NVNU gastropatija yra susijusi su ciklooksigenazės-1 izofermento (COX-1), kuris nuolat yra daugelyje audinių, sintetinančių prostaglandinus, slopinimu, reguliuoja normalią tam tikrų ląstelių veiklą, taip užtikrindamas virškinamojo trakto (GIT) gleivinės, kraujagyslių citoprotekciją. hemostazė ir inkstų funkcija. Tuo tarpu COX-2 izofermentas išreiškiamas tik uždegimo židinyje , lemiantis per didelį priešuždegiminių prostaglandinų susidarymą. NVNU veiksmingumas ir saugumas yra susiję su selektyviu COX-2 slopinimu. Todėl NVNU, kurie stipriau slopina COX-1 aktyvumą (pvz., acetilsalicilo rūgštis), dažniau pažeidžia virškinamąjį traktą nei vaistai, kurie labiau slopina COX-2 arba turi vienodą poveikį tiek COX (diklofenako natrio druskai), tiek tam tikrą laiką. -priklausomas poveikis nuo COX-1 (ibuprofeno). Vieną pirmųjų klinikinių metaanalizių apie santykinę virškinimo trakto komplikacijų atsiradimo riziką vartojant NVNU atliko D. Henry ir kt. (1993), ištyręs daugiau nei 10 tūkst. rimtų reakcijų, dėl kurių pacientai buvo hospitalizuoti. Mažiausia virškinimo trakto toksiškumo rizika pastebėta vartojant ibuprofeną, ryškiausia - gydant indometacinu, piroksikamu ir ketoprofenu. Įdomu tai, kad ši analizė taip pat apžvelgė nuo dozės priklausomą GI toksiškumo poveikį, tačiau vėlgi, kliniškai veiksminga ibuprofeno dozė buvo susijusi su mažiausia rizika. Ypač svarbu, kad NVNU veikimo mechanizmų tyrimas buvo galingas postūmis kuriant naujus vaistus, iš esmės neturinčius šalutinio poveikio. Tarp jų kol kas labiausiai tirti daugiausia selektyvūs COX-2 inhibitoriai (meloksikamas, nimesulidas).

Gydymas. Pacientams, turintiems gastroenterologinio šalutinio poveikio rizikos veiksnių, patartina nedelsiant skirti COX-2 inhibitorių. Šiuo metu jų vartojimo indikacijų išplėtimą daugiausia riboja „farmakoekonominiai“ sumetimai, susiję su didesne šių vaistų kaina, palyginti su „standartiniais“ NVNU. Išsivysčius opiniams virškinamojo trakto pažeidimams, idealiu atveju NVNU vartojimą reikėtų nutraukti, o tai padidina gydymo nuo opų veiksmingumą ir sumažina opinio erozinio proceso pasikartojimo riziką. Pacientams, kuriems yra lengvas skausmas, galite pabandyti pereiti prie paracetamolio. Tačiau veiksmingoje dozėje (apie 4 g per parą) paracetamolis taip pat yra nesaugus dėl virškinimo trakto ir kitų organų komplikacijų. Pacientams, kenčiantiems nuo vidutinio stiprumo ar stipraus skausmo, kuriems paracetamolio veiksmingumas nėra žinomas, labiau pateisinamas diklofenako ir misoprostolio derinio, ypač COX-2 inhibitorių, kurių veiksmingumas nėra prastesnis už „standartinius“ NVNU, vartojimas. . Plačiai tiriamas optimalios priešopinės terapijos taktikos parinkimo klausimas. Šiuo metu neabejotina, kad protonų siurblio inhibitoriai yra pasirenkami vaistai, kurie beveik visiškai pakeitė H2-histamino receptorių blokatorius (dėl mažo efektyvumo) ir misoprostolį (dėl prasto toleravimo). Be to, pagal dabartines rekomendacijas pacientams, kurie pirmą kartą pradėjo vartoti NVNU, išnaikinimas H. pylori padeda sumažinti opinio kraujavimo riziką tolesnio gydymo metu. Klausimas dėl pacientų, kuriems yra labai didelė pasikartojančio kraujavimo iš opos rizika, gydymo taktikos lieka neišspręstas.

3 pav. Gastropatija antitrombocitinės terapijos metu.

Pastaruoju metu šiems pacientams gydymas celekoksibu buvo toks pat veiksmingas siekiant išvengti pasikartojančio kraujavimo iš skrandžio, kaip ir gydymas omeprazolu, tęsiant gydymą diklofenaku. Tačiau šiems pacientams per 6 gydymo mėnesius išliko gana didelė pakartotinio kraujavimo rizika (atitinkamai 4,9 % ir 6,4 %). Tai leidžia padaryti dvi iš esmės svarbias išvadas. Pirma, apie didesnį COX-2 inhibitorių saugumą, palyginti su „standartiniais“ NVNU, net ir pacientams, kuriems gresia sunkus šalutinis poveikis virškinimo traktui. Antra, apie COX-2 inhibitorių nesugebėjimą visiškai pašalinti sunkių komplikacijų tam tikros kategorijos pacientų pavojaus. Galima daryti prielaidą, kad optimaliausias šių pacientų gydymas bus kombinuotas COX-2 inhibitorių ir protonų siurblio inhibitorių vartojimas.

Vartojant NVNU, įskaitant COX-2 kartu su aspirinu kardiologine doze, žymiai padidėja opinių komplikacijų rizika, todėl reikia skirti gastroprotekcinį gydymą.

Mažų aspirino dozių vartojimas kardioprofilaktikai yra susijęs su 2–4 kartų padidėjusia viršutinės virškinimo trakto dalies komplikacijų rizika. Dengto aspirino naudojimas nesumažina kraujavimo rizikos. Komplikacijų rizika didėja padidinus aspirino dozę, daugiau nei 81 mg.

Aspirino ir antikoaguliantų (heparino, mažos molekulinės masės heparinų, varfarino) derinys yra susijęs su kliniškai reikšmingu didelio ekstrakranijinio kraujavimo, daugiausia iš viršutinio virškinimo trakto, rizikos padidėjimu. Naudojant šį derinį būtinas privalomas PSI paskyrimas.

Kai vartojamas varfarinas, aspirinas ir klopidogrelis, rekomenduojama 2–2,5 INR.

Klopidogrelio ir varfarino derinys yra susijęs su gausaus kraujavimo padažnėjimu, kai neskiriama abiejų monoterapijų. Antitrombocitų ir antikoaguliantų terapijos derinys turėtų būti taikomas tik tuo atveju, kai vyrauja teigiami ir neigiami taškai.

Protonų siurblio inhibitoriai skirti NVNU ir aspirino sukeltų virškinimo trakto komplikacijų gydymui ir profilaktikai.

Eroziniai ir opiniai virškinamojo trakto pažeidimai, kuriuos sukelia suvartojimas, yra rimta medicininė ir socialinė problema. Tai apima NVNU-gastropatiją, kai pažeidžiama viršutinės virškinamojo trakto dalies gleivinė.

Kasdien NVNU visame pasaulyje vartoja daugybė žmonių, pagal statistiką daugiau nei 30 mln.. Tačiau šie skaičiai negali būti laikomi patikimais, nes 2/3 pacientų šiuos vaistus perka vaistinėse be recepto ir todėl niekur į juos neatsižvelgiama.

Žmonės sistemingai vartoja NVNU, jie sudaro apie 70 proc. Rečiau šie vaistai skiriami nuo ir kitų lėtinių skausmo sindromų.

Predisponuojantys veiksniai

Gastropatijos, susijusios su NVNU vartojimu, išsivystymo rizika labai padidėja vyresniems nei 65 metų žmonėms.

Gastroduodeninės žarnos pažeidimo paplitimas sistemingai vartojant priešuždegiminius vaistus yra labai didelis. Rizika susirgti gastropatija šiuo atveju padidėja beveik 4 kartus, o rizika – 9 kartus. Atliekant gastroskopiją, erozija ir opiniai defektai nustatomi 50% pacientų, vartojančių NVNU.

Tačiau NVNU gastropatija pasireiškia ne visiems pacientams. Kai kurie žmonės gali vartoti šios grupės vaistus ilgą laiką nepadarydami didelės žalos sveikatai, o kiti, priešingai, vartodami bet kokį priešuždegiminį vaistą mažomis dozėmis ir net trumpą laiką, yra linkę vystytis eroziniai ir opiniai virškinamojo trakto pažeidimai. Todėl klinikinėje praktikoje išskiriami veiksniai, kurių buvimas pacientui padidina gastropatijos išsivystymo riziką:

1. Vyresnio amžiaus (65 metų ir vyresni).
2. Anksčiau perduota.
3. Gretutinės ligos (ir kt.).
4. Rūkymas.
5. Vienalaikis priėmimas, citostatikai,.
6. Ilgalaikis gydymas NVNU didelėmis dozėmis arba šios grupės vaistų deriniu.

Vystymo mechanizmai

Tiesioginė NVNU gastropatijos priežastis yra neigiamas šios grupės vaistų poveikis virškinamojo trakto gleivinei.

Pagrindinis NVNU žalingo veikimo mechanizmas yra fermento ciklooksigenazės blokada. Reikėtų pažymėti, kad šis fermentas turi du izomerus COX1 ir COX2. Būtent su pirmuoju iš jų yra susijęs NVNU šalutinis poveikis.

• COX2 blokada sukelia priešuždegiminį ir analgezinį poveikį, kuris yra šių vaistų vartojimo reumatologijoje ir neurologijoje pagrindas.
• Dėl COX1 sekrecijos slopinimo sumažėja prostaglandinų sintezė gleivinėje, todėl padidėja skrandžio sulčių agresyvumas ir susilpnėja vietiniai apsauginiai faktoriai.

Ilgai vartojant NVNU, suaktyvėja lipidų peroksidacija, kai audiniuose kaupiasi laisvieji radikalai ir slopinama azoto oksido sintezė, o tai taip pat vaidina svarbų vaidmenį vystant gastropatiją.

Klinikinės apraiškos

Daugeliu atvejų NVNU sukeltos skrandžio ar dvylikapirštės žarnos erozijos ir opos yra besimptomės arba oligosymptominės. Taip yra dėl tokių vaistų analgezinio ir priešuždegiminio poveikio. Tik dalis pacientų kreipiasi į medikus ir skundžiasi:

• raugėjimas
• , kartais vėmimas;
• pilvo pūtimas;
• apetito praradimas;
• išmatų dažnio pokyčiai ( arba ).

Asimptominės šios patologijos formos dažnai debiutuoja iš virškinimo trakto kraujavimo klinikos. Jie vemia kavos tirščiais ir juodomis išmatomis. Tai lydi hemodinamikos sutrikimai su hipoksija ir sutrikusiu gyvybiškai svarbių organų aprūpinimu krauju. Be to, tokie pacientai dažnai vėlai kreipiasi į medikus ir toliau vartoja NVNU dėl kraujavimo, o tai dar labiau apsunkina situaciją.

Kita ne mažiau rimta latentinės NVNU gastropatijos eigos komplikacija yra opos perforacija, kuri išsivysto ūmiai.

Diagnostika

Gastroskopija yra pagrindinis metodas diagnozuoti bet kokios kilmės gastropatiją, įskaitant susijusias su NVNU vartojimu.

Diagnozuojant NVNU gastropatiją, ji užima ypatingą vietą. Būtent šis diagnostikos metodas leidžia ištirti stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę ir nustatyti patologinius jos pokyčius:

• hiperemija ir edema;
• petechialinių kraujavimų, erozijų ar opų buvimas.

Atsižvelgiant į šios patologijos besimptomės eigos galimybę, gastroskopija turėtų būti atliekama visiems ilgą laiką NVNU vartojantiems ir rizikos veiksnių turintiems pacientams ne rečiau kaip kartą per 6 mėnesius (jei reikia, dažniau).

Norint nustatyti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos gleivinės defektus, reikalinga diferencinė diagnozė:

• pepsinė opa;
• pirminė opinė forma.

Kartu atsižvelgiama į nusiskundimų pobūdį ir sunkumą, ligos istoriją, objektyvaus tyrimo duomenis. Diagnozei patikslinti papildomai gali būti paskirtas pilvo organų ultragarsinis tyrimas, kompiuteris arba.

Gydymas

Pagrindinės NVNU gastropatijos gydymo kryptys yra šios:

1. Opą sukeliančio vaisto atšaukimas (jei įmanoma) arba pakeitimas kitu, saugesniu.
2. Vaistų, skatinančių opinių defektų gijimą ir patologinių simptomų pašalinimą, paskyrimas.

Visų pirma, skirdamas vaistą iš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo grupės, gydytojas atsižvelgia į jo saugumą pacientui, pirmenybė teikiama tiems vaistams, kurie turi minimalų poveikį skrandžio gleivinei arba neturi. tai išvis. Tokie vaistai apima:

• selektyvūs COX-2 inhibitoriai (nimesulidas, meloksikamas);
• labai selektyvūs COX-2 blokatoriai (visi koksibai).

Būtent šie vaistai skiriami pacientams, sergantiems NVNU gastropatija, jei gydymo negalima atšaukti.

Eroziniams ir opiniams pažeidimams pašalinti naudojami šie vaistai:

1. Sintetiniai prostaglandinų analogai (Misoprostolis, Enprostil).
2. Šiuolaikinės sekreciją mažinančios medžiagos: (omeprazolas, rabeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, ezomeprazolas) ir H2-histamino receptorių blokatoriai (ranitidinas, famotidinas).

Be to, gali būti skiriami gastroprotektoriai (De-nol, Sukrat-gel) ir apgaubiančios medžiagos (Almagel, Phosphalugel).

Gydymo trukmė nustatoma individualiai, bet ne trumpesnė kaip 4 savaitės.

Daug žadanti šios problemos sprendimo kryptis yra NVNU, praturtintų azoto oksido donoru, sintezė, kuri turėtų užkirsti kelią opiniam šių vaistų poveikiui. Toks vaistas jau yra. Jo veiksmingumo ir saugumo tyrimai tęsiasi.

NVNU gastropatijos prevencijos būdai

NVNU gastropatijos prevencijos metodų kūrimas yra svarbi medicinos sritis. Galima išvengti šios būklės arba bent jau sumažinti jos išsivystymo riziką. Pagrindinės vaistų sukeltos gastropatijos prevencijos kryptys yra šios:

1. Selektyvių ir labai selektyvių vaistų iš NVNU grupės naudojimas.
2. Šių vaistų paskyrimas minimaliomis veiksmingomis dozėmis ir, jei įmanoma, trumpas kursas.
3. NVNU vartojimo taktika, vengiant dviejų ar daugiau šios grupės vaistų derinio.
4. Medicininė gydymo priežiūra ir planiniai endoskopiniai tyrimai.
5. Vaistų vartojimas po valgio.
6. NVNU dozavimo formų tobulinimas: tiesiosios žarnos žvakutės, tirpalai parenteriniam vartojimui, pleistrai (sumažina gastropatijos išsivystymo riziką tik per pirmąsias dvi gydymo savaites).
7. Prevenciniai gydymo antisekreciniais vaistais kursai.

Į kurį gydytoją kreiptis

Jei pacientas ilgą laiką vartoja vaistus aspirino, diklofenako, ibuprofeno ar panašių medžiagų pagrindu, jam reikia reguliariai lankytis pas bendrosios praktikos gydytoją ar gastroenterologą. Jei reikia, tokiems pacientams atliekama fibrogastroduodenoskopija (FGDS).

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra vieni dažniausiai klinikinėje praktikoje vartojamų vaistų. Tuo pačiu metu, kartu su dideliu farmakoterapiniu veiksmingumu pagrindinėms indikacijoms, su NVNU vartojimu siejama daugybė komplikacijų. Ypač svarbus yra neigiamas specifinis NVNU poveikis virškinamojo trakto gleivinei, pasireiškiantis lengva dispepsija arba erozijų, pepsinių opų atsiradimu ir kraujavimu. Paskelbtomis praktikos gairėmis siekiama sumažinti virškinimo trakto sutrikimų atsiradimo riziką vartojant NVNU ir leidžia gydytojams priimti pagrįstą sprendimą dėl vaisto pasirinkimo, profilaktikos poreikio ir NVNU gastropatijos gydymo principų konkrečiu klinikiniu atveju. Kartu su selektyvių NVNU, turinčių mažiausiai nepageidaujamų reiškinių, paskyrimo, gastropatijos profilaktikai ir gydymui rekomenduojama naudoti protonų siurblio inhibitorius (PSI). Pantoprazolas (pirminis vaistas Controloc) pasižymi ne tik klinikiniu veiksmingumu, bet ir minimalia vaistų sąveika. Šis faktas leidžia laikyti pantoprazolą saugiausiu PSI, teikti jam pirmenybę tais atvejais, kai reikia skirti kelis vaistus, kurių metabolizmas kepenyse yra panašus, tuo pačiu įsitikinant, kad nėra perdozavimo simptomų ar susilpnėjimo pavojaus. dėl šių vaistų poveikio.

Raktiniai žodžiai: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), NVNU-gastropatija, protonų siurblio inhibitoriai, pantoprazolas, Controloc.

Dėl citatos: Balukova E.V. NVNU sukelta gastropatija: nuo vystymosi mechanizmų supratimo iki prevencijos ir gydymo strategijos sukūrimo // BC. 2017. Nr.10. 697-702 p

NVNU sukelta gastropatija: nuo mechanizmų supratimo iki prevencijos ir gydymo strategijos kūrimo
Balukova E.V.

Pirmoji Šv. Sankt Peterburgo valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.P. Pavlovas

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra labiausiai paplitę vaistai klinikinėje praktikoje. Tuo pačiu metu, kartu su dideliu farmakoterapiniu veiksmingumu pagal pagrindines indikacijas, su NVNU vartojimu siejama daugybė komplikacijų. Ypač svarbu, kad NVNU turėtų neigiamą specifinį poveikį virškinamojo trakto gleivinei, pasireiškiančia lengva dispepsija arba erozijų, pepsinių opų atsiradimu, kraujavimu. Paskelbtomis praktinėmis rekomendacijomis siekiama sumažinti virškinimo trakto sutrikimų atsiradimo riziką vartojant NVNU ir leidžia gydytojams priimti pagrįstą sprendimą dėl vaisto pasirinkimo, profilaktikos būtinumo ir NVNU gydymo principų konkrečiu klinikiniu atveju. Kartu su selektyvių NVNU, turinčių mažiausiai nepageidaujamų reiškinių gastropatijų profilaktikai ir gydymui, paskyrimas, nurodomas protonų siurblio inhibitorių (PSI) naudojimas. Pantoprazolas (originalus vaistas Controlock) pasižymi ne tik klinikiniu veiksmingumu, bet ir minimalia vaistų sąveika. Šis faktas leidžia mums laikyti pantoprazolą saugiausiu PSI ir suteikia jam pranašumą tais atvejais, kai reikia skirti kelis vaistus, kurių metabolizmas kepenyse yra panašus, tuo pačiu įsitikinant, kad nėra pavojaus atsirasti perdozavus arba sumažinus šių vaistų poveikį.

raktiniai žodžiai: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), NVNU - gastropatijos, protonų siurblio inhibitoriai, pantoprazolas, Controlock
Dėl citatos: Balukova E.V. NVNU sukelta gastropatija: nuo mechanizmų supratimo iki prevencijos ir gydymo strategijos kūrimo // RMJ. 2017. Nr 10. P. 697–702.

Straipsnyje nagrinėjama NVNU sukeltos gastropatijos problema

Šiuo metu nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra aktyviai naudojami klinikinėje praktikoje ir kasdieniame gyvenime nuo įvairiausių ligų ir yra įtraukti į įvairių specialybių gydytojų arsenalą. Kasdien daugiau nei 30 milijonų žmonių pasaulyje vartoja NVNU kaip skausmą malšinančius, priešuždegiminius ir trombocitus slopinančius vaistus. Praėjusio amžiaus pabaigoje ir šio amžiaus pradžioje pastebima tendencija kas 10 metų padidinti NVNU vartojimą 2–3 kartus. Per metus NVNU vartojančių žmonių skaičius siekia daugiau nei 300 mln., tuo tarpu tik 1/3 iš jų vartoja NVNU taip, kaip nurodė gydytojas. Tokio nekontroliuojamo vartojimo pasekmė yra didelis nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių dažnis, kurių spektras yra gana platus ir svyruoja nuo lengvos dispepsijos iki erozijų (dažnai daugybinių) ir pepsinių opų išsivystymo. Taigi, vartojant NVNU ilgiau nei 6 savaites. gastro- ir duodenopatija susidaro 70% pacientų. 30-40% pacientų, ilgą laiką vartojusių NVNU, pasireiškia su NVNU susijusios dispepsijos simptomai. 1/2 pacientų, kuriems yra dispepsijos simptomų, susijusių su NVNU vartojimu, endoskopinis tyrimas nustato eroziją ir kraujavimą, o kas ketvirtam – penktam – opos. Reumatoidiniu artritu sergantiems pacientams, kurie ilgą laiką vartoja NVNU, hospitalizavimo ar mirties dėl gastroenterologinių problemų rizika yra 1,3–1,6% per metus, todėl virškinimo trakto (GI) komplikacijas galime laikyti viena iš dažniausių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo priežasčių. mirtis šiuo atveju.liga . G. Singho atliktais skaičiavimais, JAV kasmet prognozuojama 107 tūkstančiai hospitalizacijų ir 16 500 mirčių dėl pavojingų virškinimo trakto komplikacijų, susijusių su NVNU vartojimu.
Be to, NVNU vartojimas taip pat laikomas nepriklausomu gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) vystymosi rizikos veiksniu. Žmonės, vartojantys NVNU bent kartą per savaitę, dažniau turi GERL simptomų nei tie, kurie nevartoja NVNU arba vartoja šiuos vaistus rečiau nei kartą per savaitę. E.A. Karatejevas ir kt. atliktas darbas tiriant reumatinėmis ligomis sergančių pacientų, gydomų NVNU, dažnumą, nustatyti šios patologijos išsivystymo rizikos veiksnius. Retrospektyvi ezofagogastroduodenoskopijos rezultatų analizė atlikta 5608 pacientams, sergantiems reumatinėmis ligomis, ne trumpiau kaip 1 mėn. vartojant NVNU. Dėl to buvo nustatyta, kad klinikinės apraiškos, susijusios su stemplės patologija (rėmuo, raugėjimas, retrosterninis skausmas ir disfagija), buvo pastebėti 35,0% pacientų, o organinis stemplės pažeidimas - erozinis ezofagitas pasireiškė tik 2,2 % pacientų .. Be to, 12,6% atvejų buvo nustatyta skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos opa (DU), o tai patvirtina didesnę riziką susirgti NVNU gastropatija nei NVNU ezofagopatija šios kategorijos pacientams.

Klinikiniai NVNU gastropatijos variantai

NVNU sukelta gastropatija gali pasireikšti keliomis klinikinėmis formomis: subjektyviais virškinimo trakto simptomais (skrandžio dispepsija), gastritu, eroziniais ir opiniais skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimais, įskaitant ūmias opas, kraujavimą iš erozijos ir skrandžio opų bei DPC, rečiau - opų perforacija.
Tarp pacientų, reguliariai vartojančių NVNU, dispepsija pasireiškia 20–40%, o apie 10% pacientų nustoja vartoti NVNU dėl nemalonių virškinimo trakto simptomų. Skirtingai nuo NVNU gastropatijos, dispepsijos patogenezė yra labiau susijusi su kontaktiniu NVNU poveikiu. Šie vaistai lokaliai neigiamai veikia epiteliocitų membranas, sukelia vandenilio jonų atgalinę difuziją į gleivinę, po to sumažėja pH poodiniame sluoksnyje, stimuliuojant skausmo receptorius. Dispepsijos patogenezėje tam tikrą reikšmę turi NVNU gebėjimas pagreitinti arba sulėtinti virškinamojo trakto judrumą. Dispepsija gali sukelti visus NVNU, įskaitant mažas acetilsalicilo rūgšties (ASR) dozes, tačiau ji pasireiškia rečiau vartojant selektyvius NVNU, nei vartojant neselektyvius NVNU. Ši komplikacija dažniau pasitaiko asmenims, kuriems anksčiau buvo opų, ir tiems, kurie vartoja dideles NVNU dozes.
Beveik 100% atvejų NVNU vartojimas sukelia endoskopinių ūminio gastrito požymių atsiradimą per 1 savaitę. po gydymo pradžios (Drozdov V.N., 2005). . Pagrindiniai NVNU sukeltų erozinių ir opinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimų simptomai yra šie: epigastrinis skausmas, diskomfortas epigastrijoje, rėmuo, apetito praradimas, pykinimas, nemalonus pojūtis pilve, viduriavimas. Tuo tarpu labai dažnai sergant NVNU gastropatija nėra subjektyvios simptomatologijos, t.y., 70% atvejų yra vadinamųjų „tyliųjų opų“, kurios gali pasireikšti perforacija arba sunkiu kraujavimu iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos. Simptomų nebuvimas pacientams, sergantiems NVNU sukeltais virškinimo trakto pažeidimais, atsiranda tiek dėl prostaglandinų – skausmo ir uždegimo mediatorių – biosintezės slopinimo, tiek dėl grynai subjektyvių pojūčių, pasireiškiančių ne tikru apraiškų nebuvimu, o faktu. kad su pagrindine liga susiję skundai ligonį trikdo daug labiau nei virškinimo trakto simptomai. Todėl endoskopinis tyrimas yra vienintelis savalaikis ir tikslus NVNU gastropatijos diagnozavimo metodas. Pepsinės opos ir NVNU gastropatijos diferencinės diagnostikos kriterijai pateikti 1 lentelėje.

Be to, skirtingai nuo klasikinės pepsinės opos, būdingi NVNU gastropatijos požymiai yra pasikartojantis eigos pobūdis; klinikinio (arba dažnai tik endoskopinio) tyrimo debiutas, daugiausia per pirmuosius 1-3 mėnesius. nuo NVNU vartojimo pradžios; staigus virškinimo trakto pakitimų išsivystymas, kurį galima numatyti tik įvertinus rizikos veiksnių derinį.
Šių šalutinių poveikių atsiradimo mechanizmai yra gerai žinomi ir atsiranda dėl opų sukeliančio NVNU poveikio virškinimo trakto gleivinei. Tuo pačiu metu, nepaisant erozinio-opinio pažeidimo lokalizacijos, galimos dvi vaisto įtakos galimybės. Pirmasis yra tiesioginis gleivinės pažeidimas NVNU absorbcijos metu (tai galioja ASR ir jo dariniams, kaip minėta aukščiau). Antrasis yra pažeidimas, susijęs su ciklooksigenazės (COX), pagrindinio arachidono rūgšties metabolizmo kaskados fermento, kuris yra prostaglandinų, prostaciklinų ir tromboksanų pirmtakas, slopinimu. Be to, dvylikapirštės žarnos refliukso metu galima pakartotinai patekti į aktyvius NVNU metabolitus su tulžimi dėl išsiskyrimo į dvylikapirštę žarną ir skrandį.
Būtent COX-2 indukcinės izoformos (kurios paprastai nėra daugumoje audinių) slopinimas laikomas vienu iš svarbiausių priešuždegiminio, analgezinio ir karščiavimą mažinančio aktyvumo mechanizmų. Taip yra dėl to, kad jo ekspresija ir aktyvumas pasireiškia lokaliai, veikiant uždegiminiams dirgikliams (mitogenams, citokinams, augimo faktoriams), todėl padidėja uždegimą skatinančių medžiagų kiekis tiek uždegimo vietoje, tiek sistemiškai po jo. kontaktas su infekcija. Konstitucinės COX-1 izoformos slopinimas sukelia prostaciklino I2 trūkumą, pablogina kraujotaką skrandžio sienelėje, o sumažėjus prostaglandino E2 sintezei, sumažėja bikarbonatų ir gleivių sekrecija, padidėja rūgščių gamyba. , kuris didina gynybos ir agresijos faktorių disbalansą bei skatina opų susidarymą. Nepageidaujamų poveikių raida, ypač ilgalaikio NVNU vartojimo fone, pastebima visose virškinimo trakto dalyse, tačiau dažniausiai pasireiškia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos srityse ir, visų pirma, antrume, kur yra didesnis prostaglandinų receptorių tankis.

Virškinimo trakto gleivinės pažeidimo išsivystymo rizikos veiksniai

Ar įmanoma numatyti NVNU sukeltos gastropatijos išsivystymą? Yra žinoma, kad šalutinis NVNU poveikis pastebimas ne visiems pacientams, vartojantiems šiuos vaistus. Šio reiškinio paaiškinimas yra susijęs su virškinimo trakto gleivinės pažeidimo rizikos veiksnių buvimu, iš kurių pagrindiniai yra:
- amžius virš 65 metų;
- pepsinė opa (pepsinė opa) ir jos komplikacijos istorijoje;
- didelės NVNU dozės;
- tuo pačiu metu vartojant kelis NVNU arba NVNU su ASR ar kitu antitrombocitinį preparatą;
- kartu skiriamas gydymas gliukokortikosteroidų hormonais;
– terapijos trukmė; liga, dėl kurios reikia ilgai vartoti NVNU;
- Helicobacter pylori buvimas;
- Moteris .
Tuo pačiu metu, stratifikuojant rizikos veiksnius, pacientai gali būti suskirstyti į 3 grupes:
1) didelė rizika – yra buvę pepsinės opos komplikacijų, ypač neseniai atsiradusių, taip pat 3 ar daugiau rizikos veiksnių;
2) vidutinė / vidutinė rizika - 1-2 rizikos veiksniai;
3) maža rizika – rizikos veiksnių nebuvimas.
Amerikos gastroenterologijos koledžas (ACG (American College of Gastroenterology)) papildomai apima šiuos rizikos veiksnius: pradinis NVNU vartojimo laikotarpis (pirmosios 1-2 savaitės); vaistų vartojimas tuščiu skrandžiu (prieš valgį); alkoholio vartojimas, rūkymas, gretutinės širdies ir kraujagyslių ligos. Amerikos reumatologų asociacija savo ruožtu sukūrė specialią formulę kraujavimo rizikai apskaičiuoti pacientams, sergantiems RA ir vartojantiems NVNU (2 lentelė).


Ilgą laiką kuriant NVNU gastropatiją galimas infekcijos vaidmuo buvo interpretuojamas nevienareikšmiškai. Helicobacter pylori. Remiantis atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė, taip pat IV Mastrichto susitarimu, infekcija H. pylori o NVNU vartojimas yra pripažinti nepriklausomais skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų ir opinio kraujavimo išsivystymo rizikos veiksniais. Tuo pačiu metu rizika susirgti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa dėl bendro NVNU ir H. pylori poveikio padidėja 61,1 karto, o kraujavimo iš opinio - 6,13 karto, palyginti su atskiru poveikiu (atitinkamai 4,85 ir 1,79 karto). ). Šiuo metu dėl H. pylori infekcijos ir NVNU vartojimo priimti šie tarptautiniai pareiškimai ir rekomendacijos:
1. Infekcija H. pylori susijęs su padidėjusia nekomplikuotų ar komplikuotų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų rizika pacientams, vartojantiems nedideles NVNU arba ASR dozes.
2. Išnaikinimas sumažina komplikuotų ar nekomplikuotų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų išsivystymo riziką pacientams, vartojantiems NVNU ar ASR mažomis dozėmis.
3. Naikinimas H. pylori turi teigiamą poveikį prieš pradedant vartoti NVNU. Ligos išnaikinimas yra absoliučiai indikuotinas pacientams, kurie anksčiau sirgo pepsine opa.
4. Naikinimas H. pylori nesumažina sergamumo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige pacientams, jau ilgą laiką vartojantiems NVNU. Šiuo atveju, be likvidavimo, rekomenduojamas ilgalaikis protonų siurblio inhibitorių (PSI) vartojimas.
5. Pacientus, kurie anksčiau sirgo pepsine opa ir vartoja ASR, reikia ištirti H. pylori. Remiantis ilgalaikio stebėjimo po išnaikinimo rezultatais, tokiems pacientams opinio kraujavimo dažnis yra mažas net ir nesant gastroprotekcinio gydymo.
Savo ruožtu 2009 m. buvo paskelbtos Kanados nacionalinės NVNU gastropatijos prevencijos gairės, kuriose buvo pateikti naujausi pasiekimai šioje srityje ir tarptautinių konsensuso dokumentų nuostatos. Toliau pateikiamos bendru sutarimu pasiūlytos gastropatijos prevencijos nuostatos ir algoritmas:
tradiciniai NVNU ir ASR padidina kraujavimo ir kitų virškinimo trakto komplikacijų dažnį. Vartojant selektyvius COX-2 inhibitorius, pastebimas virškinimo trakto komplikacijų padažnėjimas, tačiau rečiau nei vartojant tradicinius. Kraujavimo iš virškinimo trakto (GI) rizika padidėja, jei ASR skiriama pacientui, vartojančiam tradicinį NVNU arba selektyvų COX-2 inhibitorių. Papildomai paskyrus klopidogrelį kartu su ASR, padidėja kraujavimo iš virškinimo trakto rizika;
vartojant NVNU ir (arba) ASR, padidėja kraujavimo iš virškinimo trakto rizika, jei pacientas serga infekcija. H. pylori;
NVNU ir ASR padidina klinikinių nusiskundimų, būdingų viršutinės virškinamojo trakto dalies patologijai, dažnį;
skiriant selektyvių COX-2 inhibitorių pacientams, kuriems anksčiau buvo kraujavimas iš opų, arba kartu su tradiciniais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo vartojami PSI, neatmetama pakartotinio kraujavimo tikimybė. Tačiau kraujavimo rizika vartojant selektyvius COX-2 inhibitorius su PSI yra žymiai mažesnė nei vartojant vieną COX-2;
PSI sumažina klinikines NVNU gastropatijos apraiškas;
išnaikinimas H. pylori sumažina viršutinės virškinimo trakto dalies komplikacijų riziką pacientams, jau vartojantiems ASR. Tačiau, esant GI rizikai, tik išnaikinimas H. pylori nepakanka NVNU gastropatijos profilaktikai: būtina vartoti ir PSI.

NVNU – gastropatijos gydymas ir profilaktika

Jei vartojant NVNU atsiranda šalutinis poveikis, pirmiausia reikia peržiūrėti jų vartojimo indikacijas, o jei vaisto atšaukti neįmanoma, sumažinti jo dozę arba skirti mažiausiai šalutinio poveikio turintį vaistą (selektyvūs NVNU). Tačiau reikia atsiminti, kad selektyvūs COX-2 inhibitoriai, esant dviem ar daugiau rizikos veiksnių tiek pat, kiek ir neselektyvūs, sukelia didžiulį šalutinį poveikį. Taigi, britų mokslininkų teigimu, 9407 skrandžio opalige sergantiems pacientams, vartojusiems NVNU, buvo gana didelė kraujavimo rizika, neatsižvelgiant į vartojamo NVNU selektyvumą. Be to, pranešimai apie kai kurių selektyvių COX-2 inhibitorių nepageidaujamą šalutinį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai lėmė, kad kontroliuojami klinikiniai tyrimai šia kryptimi buvo nutraukti ir plačiai naudojami klinikinėje praktikoje. Taip pat yra darbų, kuriuose COX-2 buvimas kai kuriuose audiniuose (smegenyse ir nugaros smegenyse, inkstuose, kauliniame audinyje) buvo įrodytas kaip „konstitucinė“ izoforma. Duomenys iš J.L. Wallace ir kt. rodo, kad COX-2 fermentas gali būti reikalingas skrandžiui apsaugoti, o COX-1 gali būti susijęs su uždegimo vystymusi, ypač ankstyvosiose stadijose.
Remiantis Amerikos reumatologų asociacijos rekomendacijomis (2002), siekiant išvengti NVNU gastropatijos, vartojant NVNU, būtina įvertinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo riziką (3 lentelė).


Klinikiniai NVNU gastropatijos požymiai, būtent klinikinis vaizdas su minimaliu skundų skaičiumi, dažniau dispepsinio pobūdžio, išraiškos stoka arba visiškas skausmo sindromo signalo nebuvimas dėl analgezinio NVNU poveikio; vaistų krūvis, susijęs su pagrindinės ligos gydymu (NVNU arba NVNU kartu su kitų grupių vaistais), verčia gydytoją atidžiau pasirinkti tiek profilaktines, tiek gydomąsias priemones esant dispepsijai ar eroziniams bei opiniams pažeidimams. virškinimo trakto. Atsižvelgiant į pastarųjų metų tyrimus, IPP atitinka visus šiuos reikalavimus.
Renkantis PSI pacientams, sergantiems kombinuota (reumatine, kardiologine ir neurologine) patologija, svarbų vaidmenį atlieka antisekrecinių vaistų sąveikos ypatumai. Svarbus yra poveikis kepenų izofermentui CYP2C19, nes jis dalyvauja daugelio vaistų metabolizme. Įrodyta, kad omeprazolas ir iš dalies lansoprazolas lėtina antipirino, karbamazepino, ciklosporino, diazepamo, digoksino, nifedipino, fenitoino, teofilino, R-varfarino, klopidogrelio metabolizmą. Tarp PSI pantoprazolas turi mažiausią afinitetą citochromo P450 sistemai, nes po pradinio metabolizmo šioje sistemoje, veikiant citozolinei sulfotransferazei, vyksta tolesnė biotransformacija. Tai paaiškina mažesnę vaistų sąveikos galimybę su pantoprazolu nei su kitais PSI. Šis faktas leidžia laikyti pantoprazolą saugiausiu PSI, suteikti jam pranašumą tais atvejais, kai reikia skirti kelis vaistus, kurių metabolizmas kepenyse yra panašus, tuo pačiu įsitikinant, kad nėra perdozavimo simptomų ar susilpnėjimo pavojaus. dėl šių vaistų poveikio.
Be to, svarbus PSI selektyvumas pH, kurio žema vertė aptariama kaip patogenetinis galimo šalutinio poveikio mechanizmas ilgalaikės PSI terapijos metu, kadangi protonų siurbliai (H+/K+- arba H+/Na+-ATPazė) parietalinių ląstelių papildymas buvo nustatytas kitų organų ir audinių ląstelėse: žarnyno ir tulžies pūslės epitelyje, inkstų kanalėliuose, ragenos epitelyje, raumenyse, imuninės sistemos ląstelėse (neutrofiluose, makrofaguose ir limfocituose), osteoklastuose ir kt. Iš to išplaukia, kad su sąlyga, kad PSI aktyvuojami už parietalinės ląstelės sekrecinių kanalėlių, yra teorinė jų poveikio visoms šioms struktūroms galimybė. Iš žinomų PSI pantoprazolas yra labiausiai pH selektyvus, o rabeprazolas yra mažiausiai pH selektyvus PSI. Šios aplinkybės klinikinė reikšmė vargu ar gali būti pervertinta, nes protonų siurblių, esančių už pagrindinių skrandžio liaukų parietalinių ląstelių, blokada gali sukelti rimtų komplikacijų ilgai vartojant vaistą. Pavyzdžiui, dėl neutrofilų aktyvumo slopinimo gali padidėti pneumonijos dažnis, o sutrikęs osteoklastų brendimas gali sukelti didelę šlaunikaulio lūžio riziką, o tai ypač svarbu senyviems polimorbidiniams pacientams, kurie ilgą laiką vartoja neselektyvius PSI. laikas.
Vienintelis Rusijoje pristatomo originalaus pantoprazolo atstovas yra Controloc. Šis vaistas atitinka visus geros klinikinės praktikos (GCP) ir geros gamybos praktikos (GMP) reikalavimus, pasižymi dideliu klinikiniu veiksmingumu ir atitinka visus naudojimo saugos reikalavimus. Kadangi tarp polimorbidinių pacientų, terapijoje vartojančių dirginančius ir žalojančius viršutinės virškinamojo trakto dalies gleivinę veikiančius vaistus, dauguma yra vyresnio amžiaus pacientų, kuriems reikalingas gydymas vaistais, svarbu pasirinkti tinkamą vaistą skausmų profilaktikai ir gydymui. vaistų terapijos ar bet kokios nuo rūgšties priklausomos patologijos, ypač GERL ir pepsinės opos, gydymo opą sukeliančio poveikio pasekmės. Controloc atitinka panašius reikalavimus, kurių svarbi savybė taip pat yra tai, kad senyviems pacientams, įskaitant tuos, kuriems yra inkstų ir kepenų nepakankamumas, dozės koreguoti nereikia. F. Mearin ir kt. buvo lyginamas placebu kontroliuojamas lansoprazolo, pantoprazolo ir misoprostolio (200 mg 4 kartus per dieną) veiksmingumas šalinant NVNU sukeltos dispepsijos pasireiškimus, įskaitant pilvo skausmą, rėmenį, pilvo pūtimą, pilnumo jausmą skrandyje / greitą. sotumo jausmas / pilvo pūtimas ir atskirai skausmas bei rėmuo. Iki 12 savaitės pabaigos Gydant pantoprazolu dispepsijos pasireiškimai išnyko 66% atvejų, pilvo skausmas - 77%, rėmuo - 87% atvejų, nepriklausomai nuo vartojamos dozės.
Diskusijų objektas išlieka patikimos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimų, atsirandančių gydant NVNU, prevencijos klausimai. PSI yra veiksmingiausia siekiant išvengti su NVNU susijusių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų. Pacientai gali gauti PSI pagal indikacijas tol, kol to reikalauja klinikinė situacija. Tuo tarpu reikėtų atsižvelgti į atskirų šios klasės atstovų (pantoprazolo (Controloc)) pranašumus, kurie leidžia išlyginti teorinę ir galimą riziką.

Literatūra

1. Racionali reumatinių ligų farmakoterapija: vadovas praktikams / red. red. V.A. Nasonova, E.L. Nasonovas. M.: Litterra, 2007. 434 p. .
2. Nasonovas E.L., Karatejevas A.E. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas. Klinikinės gairės // RMJ. 2006. Nr. 25. S. 1769.
3. Lanas A. Virškinimo trakto saugumo duomenų apžvalga – gastroenterologo perspektyva //Reumatologija. 2010 t. 49 straipsnio 2 dalį. P. 3–10.
4. Majevas I.V., Lebedeva E.G. Gastropatijos, sukeltos vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, gydymas vyresnio amžiaus žmonėms // Poliklinikos gydytojo vadovas. 2011. Nr. 3. S. 26–31.
5. Brownas T.J., Hooperis L., Elliotas R.A. ir kt. Penkių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelto virškinimo trakto toksiškumo prevencijos strategijų ekonominio efektyvumo palyginimas: sisteminė apžvalga su ekonominiu modeliavimu // Health Technol Assess. 2006 t. 10(38). R. 1183.
6. Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. ir kt. Virškinimo trakto komplikacijos gydant nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo sergant reumatoidiniu artritu // Arch. Stažuotojas. Med. 1996 t. 156. P. 1530-1536.
7. Virškinimo organų pažeidimai, atsiradę vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo / iš viso. red. A.V. Šabrova, Yu.P. Uspenskis. Sankt Peterburgas: InformMed, 2013. 284 p. .
8. Karatejevas A.E., Uspenskis Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonovas E.L. NVNU vartojimas ir stemplės patologija: ryšys su pagrindiniais gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomais, erozinio ezofagito dažnis ir rizikos veiksniai // Eksperimentas. ir pleištas. gastroenterologija. 2008. Nr. 3. S. 11–16.
9. Pakhomova I.G. Naujos galimybės sumažinti NVNU sukeltos gastropatijos riziką // BC. 2014. Nr. 10. S. 772.
10. Drozdovas V.N. Gastropatija, kurią sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: patogenezė, profilaktika ir gydymas // Consilium Medicum. Gastroenterologija. 2005. V. 7, Nr. 1. S. 35–38.
11. Trukhan I. Nesteroidinio vaisto nuo uždegimo pasirinkimas NVNU gastropatijos prevencijos ir vaistų saugumo požiūriu // Consilium Medicum. 2014. Nr 8. P. 14–19.
12. Lapina T.L. Gastropatija, kurią sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: problemos sprendimo būdai // BC. 2009. Nr. 2. S. 54.
13. Pakhomova I.G., Belousova L.N. Viršutinio virškinimo trakto pažeidimai, susiję su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimu // Veiksminga farmakoterapija. Neurologija. 2014. Nr. 5. P. 49.
14. Hawkey C.J., Lanas A.I. Abejonės ir tikrumas dėl nesteroidinių vaistų nuo uždegimo 2000 m.: daugiadisciplininis eksperto pareiškimas // Am J Med. 2001 t. 110. P. 79–100.
15. Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V., Orlov O.Yu., Aleksandrova Yu.A. Su NVNU susijusi virškinamojo trakto patologija: vaisto pasirinkimas, paciento gydymo taktika.Poliklinikos gydytojo žinynas. 2014. Nr.8. S. 42–47.
16. Karatejevas A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. ir kiti Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas. Klinikinės gairės / red. A.E. Karatejevas. M.: IMA-press, 2009. 167 p. .
17. Chanas F.K. David Y. Graham paskaita: nesteroidinių vaistų nuo uždegimo naudojimas COX-2 ribotoje aplinkoje // Am J Gastroenterol. 2008 t. 103 straipsnio 1 dalį. P. 221–227.
18. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Su NVNU susijusių opų komplikacijų prevencijos gairės // Am J Gastroenterol. 2009 t. 104. P. 728–738.
19. bulvytės J.F. ir kt. Su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo susijusi gastropatija: dažnis ir rizikos veiksnių modeliai // Amer. J. Med. 1991 t. 91. P. 213–222.
20. Venerino M., Malfertheiner P. Helicobacter pylori infekcijos ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sąveika sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige // Helicobacter. 2010 t. 15. P. 239–250.
21. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. ir kt. Helicobacter pylori infekcijos valdymas: Mastrichto IV / Florencijos konsensuso ataskaita // Žarnos. 2012. T. 61. R. 646-664.
22. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R. Kanados konsensuso gairės dėl ilgalaikio nesteroidinių vaistų nuo uždegimo gydymo ir skrandžio apsaugos poreikio: nauda ir rizika // Aliment. Pharmacol. Ten. 2009 t. 29. P. 481–496.
23. Pimanovas S.I., Semenova E.V., Makarenko E.V. Skrandžio dvylikapirštės žarnos opos, kurias sukelia antitrombocitiniai vaistai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: prevencija pagal naujas rekomendacijas // Consilium Medicum. 2009. Nr 8. S. 13–20.
24. Hawkey C.J., Skelly M.M. Selektyvių COX-2 inhibitorių saugumas virškinimo trakte // Curr. Pharm. Des. 2002 t. 8. P. 1077–1089.
25. Keanas W.F., Buchananas W.W. NVNU vartojimas gydant reumatinius sutrikimus 2005 m.: pasaulinė perspektyva //Inflammopharmacol. 2005 t. 13 straipsnio 4 dalį. P. 343–370.
26. FDA visuomenės sveikatos patarimas: FDA skelbia svarbius pakeitimus ir papildomus įspėjimus dėl COX-2 selektyvių ir neselektyvių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU).
27. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Reboul P., Pelletier J.P. Dviejų 5-LOX ir COX inhibitorių, selektyvių ir neselektyvių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo terapinis vaidmuo // Ann. Rheum. Dis. 2003 t. 62 straipsnio 6 dalį. P. 501–509.
28. Wallace'as J.L. ir kt. Ciklooksigenazė 1 prisideda prie žiurkių ir pelių uždegiminių reakcijų: poveikis virškinimo trakto toksiškumui // Gastroenterolis. 1998 t. 115. P. 101–109.
29. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Protonų siurblio inhibitorių farmakokinetiniai vaistų sąveikos profiliai // Vaistų sauga. 2006 t. 29 straipsnio 9 dalį. P. 769–784.
30. Gileva V.V., Kvetnaja T.V., Prošajevas K.I. ir kt.. Neuroendokrininiai polimorbidinės patologijos aspektai // Medžiagų rinkinys 65-oji stud. konf. ir 36-oji konf. jie sako uch. SGMA. Smolenskas, 2008, 53–54 p.
31. Cote G.A., Howden C.W. Galimas nepageidaujamas protonų siurblio inhibitorių poveikis // Curr Gastroenterol Rep. 2008 t. 10 straipsnio 3 dalį. P. 208–214.
32. Moldin I.M., Sachs G. Su rūgštimi susijusios ligos. Biologija ir gydymas // Schnetztop-Verlag GmbH D-Konstanz. 1998. R. 126–145.
33. Bliesath H., Huber R., Hartmann M. ir kt. Naujojo H+/K+-ATPazės inhibitoriaus pantoprazolo farmakokinetikos dozių tiesiškumas po vienkartinio suleidimo į veną // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994 t. 32 straipsnio 1 dalį. P. 44–50.
34. Mearin F., Ponce J. Stiprus rūgšties slopinimas: įrodymų santrauka ir klinikinis pritaikymas // Narkotikai. 2005 t. 65 straipsnio 1 dalį. R. 113–126.

NVNU-gastropatijai būdingi patologiniai skrandžio gleivinės pokyčiai, kurių priežastis yra ilgalaikis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas. NVNU gastropatijai būdingas ligos simptomų nebuvimas arba nedidelis sunkumas.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo laikomi populiariausiais vaistais, vartojamais uždegimui gydyti ir skausmui malšinti. Pastaruoju metu šio tipo vaistų vartojimas išaugo kelis kartus. Atsižvelgiant į tai, padaugėjo ir pacientų, kuriems dėl ilgalaikio šios rūšies vaistų vartojimo buvo pažeista skrandžio gleivinė. NVNU gastropatija diagnozuojama trečdaliui pacientų, ilgą laiką vartojusių NVNU.

Nesteroidinius vaistus nuo uždegimo dažniausiai vartoja pacientai, sergantys reumatoidiniu artritu, taip pat su tokiomis patologijomis kaip osteochondrozė¸ podagra, osteoartritas ir kiti lėtiniai skausmo sindromai.

Medicininis terminas „NVNU-gastropatija“ buvo įvestas siekiant atskirti klasikinį organo gleivinės pažeidimą nuo specifinio skrandžio gleivinės pažeidimo ilgai vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.

Pažeista vieta dažniau yra viršutinė virškinimo trakto dalis, o ne dvylikapirštės žarnos 12. Tyrimo metu nustatomos difuzinės erozijos, eritema, mikrokraujavimas, į kraterį panašios opos.

NVNU gastropatijos priežastys

Šis gastropatijos tipas atsiranda po ilgo, nuolatinio gydymo nesteroidiniais vaistais 4 ar daugiau savaičių. Be to, yra papildomų veiksnių, didinančių ligos išsivystymo riziką. Jie apima:

1. Vyresnio amžiaus. Dėl su amžiumi susijusių virškinimo trakto pokyčių taip pat padidėja patologijos atsiradimo rizika vartojant NVNU.
2. Pepsinės opos ligos istorija. Vaistų vartojimas neigiamai veikia skrandžio gleivinę, sukelia pasikartojančius erozinius pokyčius. Bakterijos Helicobacter pylori buvimas apsunkina ligos eigą.
3. Vartotų nesteroidinių vaistų dozės viršijimas arba kelių tokio tipo vaistų vartojimas kartu. Kartu vartojant vaistus, padidėja šalutinis poveikis. Didžiausias kiekis pastebimas pirmąjį vaisto vartojimo mėnesį. Taip yra dėl organizmo prisitaikymo prie NVNU poveikio laikotarpio.
4. Gretutinių patologijų buvimas - arterinė hipertenzija, koronarinė širdies liga ir kt.
5. NVNU vartojimas kartu su kitos krypties vaistais. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas kartu su gliukokortikosteroidais padidina patologijos riziką. NVNU vartojimas antikoaguliantų gydymo metu padidina erozinio kraujavimo riziką.
6. Moteris. Moterys dažniau vartoja nesteroidinius vaistus. Jų vartojimas atsiranda su menstruaciniu skausmu, galvos skausmu streso ir nuovargio fone.
7. Turėti žalingų įpročių. Alkoholio vartojimas ir piktnaudžiavimas rūkymu neigiamai veikia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę, sukelia jos dirginimą ir vėlesnį uždegimą.

Šios neigiamos priklausomybės kartu su NVNU vartojimu didina erozinių ir opinių pokyčių riziką.

Rizika susirgti liga apskaičiuojama atsižvelgiant į paciento, vartojančio NVNU, rizikos veiksnių skaičių. Yra 3 rizikos lygiai:

1. Didelis rizikos laipsnis būdingas dviejų ar daugiau veiksnių, skatinančių NVNU gastropatijos susidarymą ir (arba) komplikuotos opos buvimą istorijoje. Tokiu atveju pacientams patariama vengti vartoti NVNU arba vartoti juos minimaliomis dozėmis kartu su apsauginiais vaistais.
2. Vidutinis. Šią būklę rodo 1-2 rizikos veiksniai, anamnezėje yra nekomplikuota opa. NVNU derinami su apsaugine terapija.
3. Žemas. Tai reiškia, kad nėra rizikos veiksnių. Tokiu atveju pacientams profilaktikai vaistų skirti nereikia.

Su NVNU susijusi gastropatija pasireiškia ne visiems vaistus vartojantiems pacientams. Kai kurie žmonės gali vartoti šios vaistų grupės vaistus ilgą laiką, nepakenkdami sveikatai.

Pagrindinis mechanizmas, prisidedantis prie gleivinės pažeidimo, yra ciklooksigenazės fermento blokada. Šį fermentą atstovauja du izomerai - COX-1 ir COX-2. Pirmasis iš jų yra susijęs su NVNU šalutiniu poveikiu.

COX-2 blokada paaiškina priešuždegiminį ir analgetinį poveikį, kuris laikomas šių vaistų vartojimo reumatologijoje ir neurologijoje pagrindu.

Sumažėjus COX-1 sekrecijai, sumažėja prostaglandinų gamyba organo gleivinėje, o tai prisideda prie skrandžio sulčių agresyvumo padidėjimo ir vietinių apsauginių veiksnių funkcionalumo sumažėjimo.

Ilgai vartojant NVNU, suaktyvėja lipidų peroksidacija, o audiniuose kaupiasi laisvieji radikalai, prasideda azoto oksido sintezės slopinimas, o tai papildomai turi nemažą reikšmę gastropatijos vystymuisi.

Ligos simptomai

Klinikinės NVNU gastropatijos apraiškos yra skirtingos. Pusėje atvejų liga neturi simptomų, o jos diagnozė nustatoma tik komplikacijų stadijoje.

Kitais atvejais pasireiškia šie simptomai: pykinimas, skausmas ir sunkumas epigastriniame regione, sumažėjęs apetitas, vidurių pūtimas, pasikeičia tuštinimosi dažnis – viduriavimas ar vidurių užkietėjimas.

Skausmas dažniau pasireiškia naktį. Dažnai galima pastebėti neatitikimą tarp endoskopinio tyrimo rezultatų ir klinikinio ligos vaizdo.

Kai kuriems pacientams, nesant skausmo, stebimos daugybinės virškinimo organo gleivinės išopėjimas ir, atvirkščiai, esant sunkiais simptomams, endoskopinių gleivinės pakitimų gali nebūti.

Asimptominės NVNU gastropatijos formos dažnai prasideda kraujavimo iš virškinimo trakto klinika, gali atsirasti vėmimas kavos tirščių pavidalu ir juodos išmatos. Tai atsiranda kartu su hemodinamikos sutrikimais, hipoksija ir gyvybiškai svarbių organų aprūpinimu krauju. Tokie pacientai dažnai vėlai kreipiasi į medikus ir toliau vartoja NVNU dėl kraujavimo, o tai dar labiau apsunkina situaciją.

Diagnozės nustatymas

Dėl daugybės patologijos pasireiškimo galimybių ir endoskopinio bei klinikinio patologijos vaizdo neatitikimų, NVNU gastropatijos diagnozavimas gali sukelti didelių sunkumų. Gydytojas, apžiūrėjęs specialistą (gastroenterologą), išsiaiškinęs anamnezę, nustatęs simptomus, gali nustatyti ryšį tarp patologijos išsivystymo ir NVNU vartojimo.

Kitas diagnozės etapas yra šių instrumentinių tyrimo metodų paskyrimas:

1. Ezofagogastroduodenoskopija. Šiuo metodu nustatoma patologinio proceso eigos vieta ir intensyvumas, išopėjimų skaičius ir bendra virškinamojo trakto gleivinės būklė. Taip pat tyrimo metu atliekama opų ir erozijų biopsija.
2. Skrandžio rentgenografija su kontrastu. Jis naudojamas, kai EGDS neįmanoma.

Tarp laboratorinių tyrimų metodų, kurie atlieka antraeilį vaidmenį diagnozuojant, galima išskirti:

• išmatų analizė dėl slapto kraujo buvimo;
• bakterijų buvimo nustatymo tyrimai (PGR, ELISA, biopsijos tyrimai ir kt.);
• pH matuoklis. Tai leidžia nustatyti skrandžio sulčių rūgštingumą ir diagnozuoti agresyvius rizikos veiksnius.

Diferencinė NVNU-gastropatijos diagnozė atliekama esant skrandžio opai. Diferencijuota diagnozė taip pat atliekama su Zollinger-Ellison sindromu, su piktybinėmis skrandžio patologijomis.

Norint pašalinti kasos, kepenų, tulžies pūslės patologiją, atliekamas pilvaplėvės ultragarsas.

Diagnozei patikslinti skiriamas MRT arba CT kaip papildomas tyrimas.

Ligos gydymas

Kai dėl kokių nors priežasčių negalima atšaukti NVNU, pacientui skiriamas individualus gydymo režimas protonų siurblio inhibitoriais (PSI) – Lansoprazolu, Omeprazolu, Rabeprazolu, Pantoprazolu. Gydymas atliekamas 1-2 mėnesius nepertraukiamai.

Taip pat gydymui naudojami prostaglandinų E1 analogai ("Misoprostol", "Enprostil"), kurie turi citoprotekcinį poveikį, didindami gleivių sintezę skrandyje.

Be to, vartojami gastroprotektoriai ("De-nol") ir apgaubiančios medžiagos ("Phosphalugel").

Esant Helicobacter pylori, skiriama naikinimo terapija antibakteriniais vaistais.

Kai atsiranda komplikacijų, atliekama operacija. Siekiant sustabdyti kraujavimą, atliekamos endoskopinės hemostatinės manipuliacijos ir tuo pačiu metu parenterinis koaguliantų vartojimas. Esant gausiam kraujavimui, opos perforacijai, dideliems opiniams defektams, atliekama defekto ekscizija ir susiuvimas, atliekama gastroenterostomija, skrandžio rezekcija.

Patologijos komplikacijos

Dažniausia NVNU gastropatijos komplikacija yra kraujavimas iš opų. Ši būklė, jei nėra tinkamo gydymo, gali sukelti hemoraginio šoko atsiradimą ir ateityje mirtį.

Opos perforacija pavojinga, nes skrandžio turiniui patekus į pilvaplėvės ertmę gali prasidėti peritonitas. Toksinams prasiskverbus į kraują, gali išsivystyti organizmo apsinuodijimas, užsitęsęs peritonitas, kupinas sepsio, tada reikės chirurginės operacijos.

Prognozė

Teisingai vartojant NVNU, laiku nustatant rizikos veiksnius ir užkertant kelią gastropatijai, patologijos prognozė yra gana palanki.

Patologijos prevencija

Šios ligos prevencija susideda iš šių rekomendacijų, įskaitant rizikos veiksnių skaičiaus mažinimą:

• Vartoti vaistus mažiausiomis veiksmingomis dozėmis ir, jei įmanoma, per trumpą kursą.
• Vartojimo režimo naudojimas, kuris numato, kad vienu metu negalima vartoti dviejų ar daugiau tos pačios grupės NVNU.
• Vaistų vartojimas po valgio.
• Medicininių NVNU tipų tobulinimas: tiesiosios žarnos žvakutės, tirpalai parenteriniam vartojimui, pleistrai (sumažinti gastropatijos riziką per pirmąsias 2 gydymo savaites).
• Profilaktinis antisekrecinių vaistų skyrimas.

NVNU-gastropatija gali pasireikšti ne tik dispepsija ir skausmo simptomais, bet ir paslėptais, potencialiai pavojingais reiškiniais – perforacijomis, opomis, kraujavimu. Skirtingai nuo klasikinės pepsinės opos ligos, NVNU gastropatija dažnai pažeidžia ne dvylikapirštę žarną, o viršutinę virškinimo trakto dalį ir dažniausiai išsivysto pacientams senatvėje. Gastroskopija atskleidžia eritemą, difuzinę eroziją, mikrokraujavimą ir į kraterį panašias opas.

NVNU-GASTROPATIJOS PRIEŽASTYS

Bet kuriam pacientui, vartojančiam nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), gali išsivystyti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijų. Paciento skundų dėl virškinimo trakto buvimas ne visada leidžia kalbėti apie erozinių ir opinių skrandžio gleivinės pokyčių atsiradimą. Maždaug 30-40% pacientų, gydomų ilgai (daugiau nei 6 savaites) NVNU, dispepsijos simptomai nekoreliuoja su endoskopinio tyrimo metu gautais duomenimis: iki 40% pacientų, kuriems yra erozinių ir opinių gleivinės pokyčių. Viršutinė virškinimo trakto dalis nesiskundžia ir Priešingai, 50% pacientų, sergančių dispepsija, buvo pastebėta normali gleivinės būklė.

Veiksniai, didinantys skrandžio opų ir komplikacijų atsiradimo riziką skiriant NVNU:

• amžius virš 65 metų;
• pepsinė opa istorijoje;
• didelės dozės arba kartu vartojami keli NVNU;
• kartu skiriamas gydymas gliukokortikosteroidais (GCS);
• ilgalaikis gydymas;
• ligos, dėl kurios reikia ilgai vartoti NVNU, buvimas;
• Moteris;
• blogi įpročiai: rūkymas, alkoholio vartojimas;
• Prieinamumas H. pylori.

Daugelį metų trukusių tyrimų metu buvo nustatytas padidėjęs moteriškos lyties jautrumas NVNU. Kartu vartojant NVNU ir gliukokortikosteroidus (GCS), erozinių ir opinių virškinimo trakto pažeidimų rizika padidėja 10 kartų. Padidėjusią komplikacijų riziką galima paaiškinti sisteminiais veiksmais. GCS, blokuodamas fermentą fosfolipazę A2, slopina arachidono rūgšties išsiskyrimą iš ląstelių membranų fosfolipidų, todėl sumažėja prostaglandinų susidarymas. NVNU dozė ir vartojimo trukmė yra vieni iš lemiamų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų ir jų komplikacijų atsiradimo rizikos veiksnių. Didelė opų atsiradimo rizika stebima ilgai gydant, daugiausia pirmąjį vaistų vartojimo mėnesį. Rizikos mažinimas ateityje, matyt, paaiškinamas prisitaikymo mechanizmu. Bet koks NVNU gali pažeisti gleivinę, tačiau santykinė komplikacijų rizika skirtingose ​​vaistų grupėse, atsižvelgiant į kai kuriuos autorius, skiriasi. Didžiausia komplikacijų rizika vartojant piroksikamas ir palaipsniui mažėja indometacinas, naproksenas , ibuprofenas. Kartu vartojant įvairių grupių NVNU, apibendrinamas jų šalutinis poveikis. Svarbų vaidmenį atlieka ir vartojamo vaisto dozė. Taigi, viršijus įprastą, bendrą dozę, komplikacijų rizika padidėja 4 kartus.

Šiuo metu NVNU sukeltos gastropatijos profilaktikai ir gydymui naudojamos trys vaistų grupės – antrosios kartos H2 receptorių blokatoriai. ranitidinas ir famotidino 3 kartos, 1 grupės H+K+AT fazės blokatoriai omeprazolas, 2-osios grupės sintetiniai prostaglandinų analogai E1 misoprostolis.

Pagrindinis HCl rūgšties gamybą blokuojančių vaistų skyrimo pagrindas yra šie rezultatai:

• pepsino aktyvumo sumažėjimas arba jo inaktyvavimas padidėjus tarpskrandžių pH iki 4 ir daugiau, ypač artėjant prie 6, yra viena iš pagrindinių užduočių gydant NVNU sukeltą gastropatiją;
• H + atvirkštinės difuzijos ir žalingo jų poveikio skrandžio gleivinei mažinimas.

Nustatyta, kad rūgščių gamybos slopinimas lemia opų randėjimą ir erozijų epitelėjimą net ir ilgai vartojant NVNU, o tai ypač svarbu pacientams, sergantiems reumatinėmis ligomis, kuriems vaistus tenka vartoti metų metus. Pagrindinis vaistas NVNU sukeltos skrandžio ir duodenopatijos profilaktikai yra misoprostolis- sintetinis prostaglandino E1 analogas. Be to, vaistas sumažina sunkių komplikacijų atsiradimo riziką pacientams, vartojantiems NVNU ir kuriems gresia pavojus. Nustačius pacientams, sergantiems NVNU sukelta gastro- ir duodenopatija, esant gleivinės infekcijai H. pylori, patartina papildyti antibakterinių vaistų paskyrimą.

Veiksmingas būdas sumažinti NVNU gastropatijos riziką yra vartoti vaistus, turinčius mažiausią šalutinį poveikį: ibuprofenas, diklofenakas .

Skirtukas. Gastropatijos ir širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksniai vartojant NVNU

Rizikos įvertinimas	NVNU gastropatija	Širdies ir kraujagyslių nelaimingi atsitikimai
Vidutinis	Vyresnis amžius, gliukokortikosteroidų vartojimas, rūkymas ir alkoholio vartojimas, opos rizika, infekcija H. pylori	Kompensuojamas hipertenzijos, infarkto rizikos veiksnių buvimas, nesant klinikinių ar instrumentinių prielaidų koronarinei širdies ligai.
	Išopinė istorija, aspirino ir kitų vaistų, turinčių įtakos kraujo krešėjimui, vartojimas	Nekompensuota hipertenzija, širdies nepakankamumo požymiai, nekomplikuota vainikinių arterijų liga, nestabili krūtinės angina
Maksimalus	Kraujavimas iš virškinimo trakto, opos perforacija, dažnai pasikartojančios opos, ypač sukeltos NVNU	IŠL + buvęs miokardo infarktas, būklė po operacijos (vainikinių arterijų šuntavimas), išeminis insultas

Pacientų, vartojančių NVNU, gydymo taktika:

• prieš gydymą įvertinti pacientų virškinimo organų ir širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksnius;
• atsižvelgti į lėtinių ligų buvimą;
• stebėkite, ar anksčiau nebuvo odos reakcijų į NVNU;
• jeigu pacientas serga sunkiomis lėtinėmis ligomis, NVNU paskyrimas atliekamas derinant su atitinkamų specialybių gydytojais;
• prieš gydymą būtina ištirti: endoskopija, pilnas kraujo tyrimas, nustatyti alaninamino transferazės (ALT), ASTH, bilirubino, kreatinino kiekį kraujyje;
• gydymas turėtų prasidėti nuo mažiausiai toksiško vaisto;
• naudoti mažiausią reikalingą dozę;
• pageidautina vengti polifarmacijos (kelių vaistų vartojimo vienu metu);
• būtina stebėti NVNU vartojantį pacientą.

---------
Pagal Pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto Medicininės ir socialinės ekspertizės ir poliklinikos terapijos katedros profesoriaus Aleksejaus Olegovičiaus Bueverovo pranešimą. JUOS. Sechenovas, d.m.s. simpoziume XXIV Rusijos nacionalinio kongreso „Žmogus ir medicina“ rėmuose.