NSAID gastropatija je povezana sa supresijom izoenzima ciklooksigenaze-1 (COX-1), koji je konstantno prisutan u mnogim tkivima koja sintetišu prostaglandine, regulišu normalnu aktivnost određenih ćelija, obezbeđujući time citoprotekciju sluznice gastrointestinalnog trakta (GIT), vaskularne hemostaza i funkcija bubrega. Dok se izoenzim COX-2 izražava samo u žarištu upale , utvrđivanje prekomjernog stvaranja proinflamatornih prostaglandina. Efikasnost i sigurnost NSAIL-a povezani su sa selektivnom supresijom COX-2. Stoga, NSAID koji jače suzbijaju aktivnost COX-1 (acetilsalicilna kiselina, na primjer) češće uzrokuju oštećenje gastrointestinalnog trakta od lijekova koji više suzbijaju COX-2 ili imaju učinak jednak protiv COX (diklofenak natrij) ili vremenski -zavisno dejstvo na COX-1 (ibuprofen). Jednu od prvih kliničkih metaanaliza relativnog rizika od razvoja gastrointestinalnih komplikacija pri uzimanju NSAIL-a izvršili su D. Henry et al. (1993), koji je proučavao više od 10 hiljada ozbiljnih reakcija koje su uzrokovale hospitalizaciju pacijenata. Najmanji stepen rizika od razvoja gastrointestinalne toksičnosti primijećen je pri uzimanju ibuprofena, a najizraženiji - u liječenju indometacinom, piroksikama i ketoprofenom. Zanimljivo je da je ova analiza također razmatrala dozno-ovisni učinak GI toksičnosti, ali opet, klinički efikasna doza ibuprofena bila je povezana s najmanjim rizikom. Posebno je važno da je proučavanje mehanizama djelovanja NSAIL-a poslužilo kao snažan poticaj za stvaranje novih lijekova, uglavnom lišenih nuspojava. Među njima su do sada najviše proučavani pretežno selektivni inhibitori COX-2 (meloksikam, nimesulid).

Tretman. Pacijentima sa faktorima rizika za gastroenterološke nuspojave preporučljivo je odmah prepisati COX-2 inhibitore. Proširenje indikacija za njihovu upotrebu trenutno je ograničeno uglavnom "farmakoekonomskim" razmatranjima povezanim s višom cijenom ovih lijekova u odnosu na "standardne" NSAIL. S razvojem ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta, u idealnom slučaju, NSAIL treba prekinuti, što povećava učinkovitost antiulkusne terapije i smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja ulceroznog erozivnog procesa. Kod pacijenata sa blagim bolom, možete pokušati prijeći na paracetamol. Međutim, u efektivnoj dozi (oko 4 g / dan), paracetamol je također nesiguran u smislu razvoja komplikacija iz gastrointestinalnog trakta i drugih organa. Kod pacijenata sa umjerenim do jakim bolom, kod kojih nije poznato da je paracetamol djelotvoran, opravdanija je primjena kombinacije diklofenaka i misoprostola, a posebno inhibitora COX-2, koji po djelotvornosti nisu inferiorni od "standardnih" NSAIL. . Pitanje izbora optimalne taktike antiulkusne terapije se široko proučava. Trenutno nema sumnje da su inhibitori protonske pumpe lijekovi izbora, koji su skoro u potpunosti zamijenili blokatore H2-histaminskih receptora (zbog niske efikasnosti) i misoprostola (zbog loše podnošljivosti). Osim toga, prema trenutnim preporukama kod pacijenata koji su prvi počeli uzimati NSAIL, eradikacija H. pylori pomaže u smanjenju rizika od ulceroznog krvarenja tokom daljeg liječenja. Pitanje taktike vođenja pacijenata s vrlo visokim rizikom od ponovnog krvarenja ulkusa ostaje neriješeno.

Slika 3. Gastropatija tokom antiagregacione terapije.

U novije vrijeme, kod ovih pacijenata, pokazalo se da je liječenje celekoksibom jednako učinkovito u prevenciji ponovljenih želučanih krvarenja kao i liječenje omeprazolom uz nastavak diklofenaka. Međutim, ovi pacijenti su ostali pod prilično visokim rizikom od ponovnog krvarenja (4,9% odnosno 6,4%, respektivno) unutar 6 mjeseci terapije. Ovo nam omogućava da izvučemo dva suštinski važna zaključka. Prvo, o većoj sigurnosti inhibitora COX-2 u odnosu na "standardne" NSAIL, čak i kod pacijenata s rizikom od teških gastrointestinalnih nuspojava. Drugo, o nemogućnosti inhibitora COX-2 da u potpunosti eliminišu rizik od teških komplikacija kod određene kategorije pacijenata. Može se pretpostaviti da će najoptimalnija terapija kod ovih pacijenata biti kombinovana primjena inhibitora COX-2 i inhibitora protonske pumpe.

Primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući COX-2 u kombinaciji s aspirinom u kardiološkoj dozi, značajno povećava rizik od ulceroznih komplikacija, te je potrebno propisati gastroprotektivnu terapiju.

Upotreba niskih doza aspirina za kardioprofilaksiju povezana je sa 2 do 4 puta povećanjem rizika od komplikacija u gornjem dijelu GI. Upotreba obloženog aspirina ne smanjuje rizik od krvarenja. Rizik od komplikacija raste s povećanjem doze aspirina, više od 81 mg.

Kombinacija aspirina i antikoagulansa (heparin, heparin male molekularne težine, varfarin) povezana je s klinički važnim povećanjem rizika od velikog ekstrakranijalnog krvarenja i to pretežno iz gornjeg GI trakta. Prilikom korištenja ove kombinacije potrebno je obavezno imenovanje PPI.

Kada se koristi varfarin, aspirin plus klopidogrel, preporučuje se INR od 2-2,5.

Kombinacija klopidogrela i varfarina povezana je s povećanjem velikog krvarenja kada obje monoterapije nisu. Primjena kombinacije antitrombocitne i antikoagulantne terapije treba koristiti samo u slučaju prevladavanja pozitivnih u odnosu na negativne točke.

Inhibitori protonske pumpe indicirani su za liječenje i prevenciju gastrointestinalnih komplikacija uzrokovanih NSAIL i aspirinom.

Erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta uzrokovane unosom predstavljaju ozbiljan medicinski i socijalni problem. To uključuje NSAID-gastropatiju, u kojoj je oštećena sluznica gornjeg dijela probavnog trakta.

Svakodnevno NSAIL širom svijeta uzima veliki broj ljudi, prema statistici, više od 30 miliona. Međutim, ove brojke se ne mogu smatrati pouzdanim, jer 2/3 svih pacijenata ove lijekove kupuje u ljekarnama bez recepta i stoga nigde se ne uzimaju u obzir.

Ljudi sistematski uzimaju NSAIL sa, oni čine oko 70%. Rjeđe se ovi lijekovi propisuju za i druge kronične bolne sindrome.

Predisponirajući faktori

Rizik od razvoja gastropatije povezane s uzimanjem NSAIL dramatično se povećava kod ljudi starijih od 65 godina.

Prevalencija gastroduodenalnog oštećenja uz sistematsku primjenu lijekova s ​​protuupalnim djelovanjem je vrlo visoka. Rizik od razvoja gastropatije u ovom slučaju povećava se za gotovo 4 puta, a rizik - za 9 puta. Gastroskopijom se kod 50% pacijenata koji uzimaju NSAIL otkrivaju erozije i ulcerativni defekti.

Međutim, NSAID gastropatija se ne javlja kod svih pacijenata. Neki ljudi mogu dugo uzimati lijekove ove grupe bez veće štete po zdravlje, dok su drugi, naprotiv, koristeći bilo koji protuupalni lijek u maloj dozi, pa čak i u kratkom vremenskom periodu, skloni razvoju erozivne i ulcerativne lezije probavnog trakta. Stoga se u kliničkoj praksi razlikuju faktori čija prisutnost kod pacijenta povećava rizik od razvoja gastropatije:

1. Starija dob (65 godina i više).
2. Prethodno prebačen.
3. Popratne bolesti (, itd.).
4. Pušenje.
5. Simultani prijem, citostatici,.
6. Dugotrajno liječenje NSAIL u visokim dozama ili kombinacijom lijekova iz ove grupe.

Razvojni mehanizmi

Neposredni uzrok NSAID-gastropatije je negativan učinak lijekova ove grupe na mukoznu membranu gastrointestinalnog trakta.

Glavni mehanizam štetnog djelovanja NSAID-a je blokada enzima ciklooksigenaze. Treba napomenuti da ovaj enzim ima dva izomera COX1 i COX2. Upravo s prvim od njih su povezani nuspojave NSAIL.

• Blokada COX2 izaziva protuupalno i analgetsko djelovanje, što je osnova za primjenu ovih lijekova u reumatologiji i neurologiji.
• Supresija lučenja COX1 dovodi do smanjenja sinteze prostaglandina u sluznici, što dovodi do povećanja agresivnosti želučanog soka i slabljenja lokalnih zaštitnih faktora.

Dugotrajnom primjenom NSAID-a aktivira se lipidna peroksidacija uz nakupljanje slobodnih radikala u tkivima i potisnuta sinteza dušikovog oksida, koji također igra važnu ulogu u nastanku gastropatije.

Kliničke manifestacije

U većini slučajeva, erozije i čirevi u želucu ili dvanaestopalačnom crijevu uzrokovani NSAID-ima su asimptomatski ili oligosimptomatski. To je zbog analgetskog i protuupalnog djelovanja takvih lijekova. Samo dio pacijenata traži liječničku pomoć i žali se na:

• podrigivanje
• , ponekad povraćanje;
• nadimanje;
• gubitak apetita;
• promjene u učestalosti stolice ( ili ).

Asimptomatski oblici ove patologije često debitiraju iz klinike gastrointestinalnog krvarenja. Povraćaju talog kafe i crnu stolicu. To je popraćeno hemodinamskim poremećajima s hipoksijom i poremećenom opskrbom krvlju vitalnih organa. Štoviše, takvi pacijenti često kasno traže liječničku pomoć i nastavljaju uzimati NSAIL u pozadini krvarenja, što dodatno pogoršava situaciju.

Još jedna ne manje ozbiljna komplikacija latentnog tijeka NSAID gastropatije je perforacija ulkusa s razvojem akutnog.

Dijagnostika

Gastroskopija je vodeća metoda za dijagnosticiranje gastropatija bilo kojeg porijekla, uključujući i one povezane s upotrebom nesteroidnih protuupalnih lijekova.

U dijagnostici NSAID gastropatije zauzima posebno mjesto. Ova dijagnostička metoda vam omogućava da pregledate sluznicu jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva i tamo identificirate patološke promjene:

• hiperemija i edem;
• prisustvo petehijskih krvarenja, erozija ili čireva.

S obzirom na mogućnost asimptomatskog tijeka ove patologije, gastroskopiju treba uraditi kod svih pacijenata koji dugo uzimaju NSAIL i imaju faktore rizika, najmanje jednom u 6 mjeseci (po potrebi i češće).

Identifikacija defekta na sluznici želuca ili dvanaestopalačnog crijeva zahtijeva diferencijalnu dijagnozu sa:

• peptički ulkus;
• primarni ulcerativni oblik.

Istovremeno se uzimaju u obzir priroda i težina tegoba, istorija bolesti i podaci objektivnog pregleda. Za pojašnjenje dijagnoze može se dodatno propisati ultrazvučni pregled trbušnih organa, kompjuterski ili.

Tretman

Glavni pravci terapije NSAID-gastropatije su:

1. Otkazivanje ulcerogenog lijeka (ako je moguće) ili zamjena drugim, sigurnijim lijekom.
2. Imenovanje lijekova koji potiču izlječenje ulceroznih defekata i uklanjanje patoloških simptoma.

Prije svega, prilikom propisivanja lijeka iz grupe nesteroidnih protuupalnih lijekova, liječnik vodi računa o njegovoj sigurnosti za pacijenta, prednost se daje onim lijekovima koji minimalno djeluju na želučanu sluznicu ili nemaju to uopšte. Takvi lijekovi uključuju:

• selektivni inhibitori COX-2 (nimesulid, meloksikam);
• visoko selektivni blokatori COX-2 (svi koksibi).

Ovi lijekovi se propisuju pacijentima s NSAID-gastropatijom, ako se liječenje ne može otkazati.

Za uklanjanje erozivnih i ulcerativnih lezija koriste se sljedeći lijekovi:

1. Sintetički analozi prostaglandina (Misoprostol, Enprostil).
2. Savremeni antisekretorni agensi: (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) i blokatori H2-histaminskih receptora (Ranitidin, Famotidin).

Dodatno se mogu propisati gastroprotektori (De-nol, Sukrat-gel) i sredstva za omotavanje (Almagel, Fosfalugel).

Trajanje liječenja se određuje pojedinačno, ali je najmanje 4 sedmice.

Obećavajući pravac za rješavanje ovog problema je sinteza NSAIL obogaćenih donorom dušikovog oksida, koji bi trebao spriječiti ulcerogeno djelovanje ovih lijekova. Takav lijek već postoji. Istraživanja o njegovoj efikasnosti i sigurnosti su u toku.

Načini prevencije NSAID gastropatije

Razvoj metoda za prevenciju NSAID-gastropatije je važno područje u medicini. Moguće je spriječiti ovo stanje ili barem smanjiti rizik od njegovog razvoja. Glavni smjerovi za prevenciju gastropatije uzrokovane lijekovima su:

1. Upotreba selektivnih i visoko selektivnih lijekova iz grupe NSAIL.
2. Imenovanje ovih lijekova u minimalnim efektivnim dozama i, ako je moguće, kratkim kursom.
3. Taktika upotrebe NSAIL uz izbjegavanje kombinacije dva ili više lijekova iz ove grupe.
4. Lekarski nadzor lečenja i zakazani endoskopski pregledi.
5. Uzimanje lijekova nakon jela.
6. Poboljšanje doznih oblika NSAIL-a: rektalne supozitorije, otopine za parenteralnu primjenu, flasteri (smanjuje rizik od razvoja gastropatije samo u prve dvije sedmice liječenja).
7. Preventivni kursevi liječenja antisekretornim lijekovima.

Kojem lekaru se obratiti

Ukoliko pacijent duže vrijeme uzima lijekove na bazi aspirina, diklofenaka, ibuprofena ili slično, potrebno je redovno posjećivati ​​liječnika opće prakse ili gastroenterologa. Ako je potrebno, takvim pacijentima se radi fibrogastroduodenoskopija (FGDS).

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) su među najčešće korištenim lijekovima u kliničkoj praksi. Istovremeno, uz visoku farmakoterapijsku učinkovitost za glavne indikacije, čitav niz komplikacija je povezan s primjenom NSAIL. Od posebnog značaja je negativan specifični efekat NSAIL na gastrointestinalnu sluznicu, koji se manifestuje blagom dispepsijom ili razvojem erozija, peptičkih ulkusa i krvarenja. Objavljene praktične smjernice usmjerene su na smanjenje rizika od razvoja gastrointestinalnih poremećaja pri upotrebi NSAIL i omogućavaju kliničarima da donesu informiranu odluku u pogledu izbora lijeka, potrebe za prevencijom i principa liječenja NSAID gastropatije u konkretnom kliničkom slučaju. Uz imenovanje selektivnih NSAIL s najmanjim brojem nuspojava, za prevenciju i liječenje gastropatije indikovana je primjena inhibitora protonske pumpe (PPI). Pantoprazol (originalni lijek Controloc) ima ne samo kliničku učinkovitost, već i minimalne interakcije lijekova. Ova činjenica nam omogućava da pantoprazol smatramo najsigurnijim PPI, da mu damo prednost u slučajevima kada je potrebno propisati više lijekova sa sličnim metaboličkim putem u jetri, a da pritom budemo sigurni da ne postoji rizik od simptoma predoziranja ili smanjenja u dejstvu ovih lekova.

Ključne riječi: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), NSAID-gastropatija, inhibitori protonske pumpe, pantoprazol, Controloc.

Za citiranje: Balukova E.V. Gastropatija izazvana NSAID: od razumijevanja mehanizama razvoja do razvoja strategije prevencije i liječenja // BC. 2017. br. 10. str. 697-702

Gastropatija izazvana NSAIL: od razumijevanja mehanizama do razvoja strategije prevencije i liječenja
Balukova E.V.

Prva sv. Peterburški državni medicinski univerzitet nazvan po I.P. Pavlov

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) su najčešći lijekovi u kliničkoj praksi. Istovremeno, uz visoku farmakoterapijsku efikasnost prema glavnim indikacijama, uz uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova povezan je i širok spektar komplikacija. Posebno je važno da NSAIL negativno utiču na sluznicu gastrointestinalnog trakta, što se manifestuje blagom dispepsijom ili razvojem erozija, peptičkih ulkusa, krvarenja. Objavljene praktične preporuke imaju za cilj smanjenje rizika od razvoja gastrointestinalnih poremećaja pri korišćenju NSAIL i omogućavaju kliničarima da donesu informisanu odluku o izboru leka, potrebi prevencije i principima lečenja NSAIL u konkretnom kliničkom slučaju. Uz imenovanje selektivnih NSAIL s najmanjim brojem nuspojava za prevenciju i liječenje gastropatija, indicirana je primjena inhibitora protonske pumpe (PPI). Pantoprazol (originalni lijek Controlock) ima ne samo kliničku učinkovitost, već i minimalne interakcije lijekova. Ova činjenica nam omogućava da pantoprazol smatramo najsigurnijim PPI, te mu daje prednost u slučajevima kada je potrebno prepisati više lijekova sa sličnim načinom metabolizma u jetri, a da pri tome ne postoji rizik od razvoja simptoma predoziranje ili smanjenje učinka ovih lijekova.

ključne riječi: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), NSAID-gastropatije, inhibitori protonske pumpe, pantoprazol, Controlock
Za citat: Balukova E.V. Gastropatija izazvana NSAID: od razumijevanja mehanizama do razvoja strategije prevencije i liječenja // RMJ. 2017. br. 10. str. 697–702.

Članak se bavi problemom gastropatije izazvane NSAID

Trenutno se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) aktivno koriste u kliničkoj praksi i svakodnevnom životu za širok spektar bolesti i uključeni su u arsenal liječnika različitih specijalnosti. Svakog dana u svijetu preko 30 miliona ljudi koristi NSAIL kao lijekove protiv bolova, protuupalne i antitrombocitne lijekove. Krajem prošlog i početkom ovog stoljeća postoji tendencija povećanja potrošnje NSAIL za 2-3 puta svakih 10 godina. Tokom godine broj ljudi koji uzimaju NSAIL je više od 300 miliona, dok samo 1/3 njih uzima NSAIL po preporuci ljekara. Posljedica ovakvog nekontroliranog uzimanja je visoka učestalost gastrointestinalnih nuspojava, čiji je spektar prilično širok i varira od blage dispepsije do razvoja erozija (često višestrukih) i peptičkih ulkusa. Dakle, kada koristite NSAIL duže od 6 sedmica. gastro- i duodenopatija se formira kod 70% pacijenata. Kod 30-40% pacijenata koji uzimaju NSAIL dugo vremena razvijaju se simptomi dispepsije povezane s NSAIL. Kod 1/2 pacijenata sa simptomima dispepsije povezanim sa uzimanjem NSAIL, endoskopski pregled otkriva erozije i krvarenja, a svaki četvrti do peti čir. Kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom koji dugo uzimaju NSAIL, rizik od hospitalizacije ili smrti zbog gastroenteroloških problema procjenjuje se na 1,3–1,6% godišnje, što nam omogućava da smatramo gastrointestinalne (GI) komplikacije jednim od čestih uzroka smrt u ovom slučaju bolest . Prema proračunima G. Singha, godišnje se u Sjedinjenim Državama predviđa 107 hiljada hospitalizacija i 16.500 smrtnih slučajeva zbog opasnih komplikacija iz gastrointestinalnog trakta povezanih s uzimanjem NSAIL.
Uz to, uzimanje NSAIL se također smatra nezavisnim faktorom rizika za razvoj gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB). Ljudi koji uzimaju NSAIL najmanje jednom sedmično imaju veću vjerovatnoću da će imati simptome GERB-a nego ljudi koji ne uzimaju NSAIL ili uzimaju ove lijekove manje od jednom sedmično. E.A. Karateev et al. sproveo rad na proučavanju incidencije sindroma lezija jednjaka kod pacijenata sa reumatskim oboljenjima liječenih NSAIL, te utvrđivanju faktora rizika za razvoj ove patologije. Urađena je retrospektivna analiza rezultata ezofagogastroduodenoskopije kod 5608 pacijenata sa reumatskim oboljenjima, najmanje 1 mjesec. uzimanje NSAIL. Kao rezultat toga, utvrđeno je da su kliničke manifestacije povezane s prisustvom patologije jednjaka (žgaravica, podrigivanje, retrosternalna bol i disfagija) uočene kod 35,0% pacijenata, dok se organsko oštećenje jednjaka - erozivni ezofagitis javilo samo kod 2,2. % pacijenata.. Osim toga, čir na želucu i/ili dvanaestopalačnom crijevu (DU) otkriven je u 12,6% slučajeva, što potvrđuje veći rizik od razvoja NSAIL gastropatije u odnosu na NSAID ezofagopatiju kod ove kategorije pacijenata.

Kliničke varijante NSAID gastropatije

Gastropatija izazvana NSAIL može se javiti u nekoliko kliničkih oblika: u obliku subjektivnih simptoma iz gastrointestinalnog trakta (želučana dispepsija), gastritisa, erozivnih i ulcerativnih lezija želučane sluznice i duodenuma, uključujući akutne čireve, krvarenja iz erozija i želučanih ulkusa i DPC, rjeđe - perforacija ulkusa.
Među pacijentima koji redovno uzimaju NSAIL, dispepsija se javlja u 20-40%, dok oko 10% pacijenata prestaje uzimati NSAIL zbog razvoja neugodnih simptoma iz gastrointestinalnog trakta. Za razliku od NSAID gastropatije, patogeneza dispepsije je više povezana s kontaktnim djelovanjem NSAIL. Ovi lijekovi imaju lokalni negativan učinak na membrane epiteliocita, što dovodi do povratne difuzije vodikovih iona u mukoznu membranu, praćenog smanjenjem pH u submukoznom sloju, stimulirajući receptore boli. Od određene važnosti u patogenezi dispepsije je sposobnost NSAIL-a da ubrzaju ili uspore motilitet gastrointestinalnog trakta. Dispepsija može uzrokovati sve NSAIL, uključujući niske doze acetilsalicilne kiseline (ASA), ali se javlja rjeđe kod selektivnih NSAIL nego kod neselektivnih NSAIL. Ova komplikacija je češća kod osoba s istorijom čira i onih koji uzimaju visoke doze NSAIL.
U gotovo 100% slučajeva uzimanje NSAIL dovodi do razvoja endoskopskih znakova akutnog gastritisa u roku od 1 sedmice. nakon početka liječenja (Drozdov V.N., 2005). . Glavni simptomi erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i dvanaestopalačnog crijeva uzrokovanih NSAID uključuju: bol u epigastriju, nelagodu u epigastriju, žgaravicu, gubitak apetita, mučninu, nelagodu u abdomenu, dijareju. U međuvremenu, vrlo često kod NSAID-gastropatije nema subjektivne simptomatologije, odnosno prisutnosti tzv. "tihih ulkusa" u 70% slučajeva, koji se mogu manifestirati kao perforacija ili teško gastroduodenalno krvarenje. Odsutnost simptoma kod pacijenata sa lezijama gastrointestinalnog trakta izazvanim NSAID-ima je posljedica kako inhibicije biosinteze prostaglandina - medijatora boli i upale, tako i čisto subjektivnih osjeta, koji se manifestiraju ne pravim odsustvom manifestacija, već činjenicom da tegobe povezane s osnovnom bolešću uznemiruju pacijenta mnogo više od gastrointestinalnih simptoma. Stoga je endoskopski pregled jedina pravovremena i tačna metoda za dijagnosticiranje NSAID gastropatije. Diferencijalni dijagnostički kriteriji za peptički ulkus i NSAID gastropatiju prikazani su u tabeli 1.

Osim toga, za razliku od klasičnog peptičkog ulkusa, karakteristične karakteristike NSAID-gastropatije uključuju rekurentnu prirodu toka; debi kliničke (ili često samo endoskopske slike), uglavnom u prva 1-3 mjeseca. od početka uzimanja NSAIL; iznenadni razvoj gastrointestinalnih lezija, koji se može predvidjeti samo kombinacijom faktora rizika.
Mehanizmi nastanka ovih nuspojava su dobro poznati i nastaju zbog ulcerogenog djelovanja NSAIL-a na gastrointestinalnu sluznicu. Istovremeno, bez obzira na lokalizaciju erozivno-ulcerativne lezije, moguće su dvije mogućnosti utjecaja lijeka. Prvi je direktno oštećenje sluzokože tokom apsorpcije NSAIL-a (što važi za ASK i njene derivate, kao što je gore navedeno). Drugo je oštećenje povezano s inhibicijom ciklooksigenaze (COX), ključnog enzima u kaskadi metabolizma arahidonske kiseline, koja je prekursor prostaglandina, prostaciklina i tromboksana. Osim toga, moguće je ponovno unošenje aktivnih metabolita NSAIL sa žučom kao rezultat jetrenog izlučivanja u duodenum i želudac tokom duodenogastričnog refluksa.
Upravo se inhibicija COX-2 induktivne izoforme (koja inače nema u većini tkiva) smatra jednim od najvažnijih mehanizama protuupalne, analgetske i antipiretičke aktivnosti. To je zbog činjenice da se njegova ekspresija i aktivnost manifestiraju lokalno pod utjecajem upalnih stimulusa (mitogena, citokina, faktora rasta), što dovodi do povećanja nivoa proupalnih supstanci kako na mjestu upale tako i sistemski nakon kontakt sa infekcijom. Inhibicija konstitutivne izoforme COX-1 stvara nedostatak prostaciklina I2, pogoršava protok krvi u zidu želuca, a smanjenje sinteze prostaglandina E2 dovodi do smanjenja lučenja bikarbonata i sluzi, povećanja proizvodnje kiseline. , što povećava neravnotežu faktora odbrane i agresije i potiče ulcerogenezu. Obrazac razvoja nuspojava, posebno na pozadini dugotrajne primjene NSAIL-a, uočen je u svim dijelovima gastrointestinalnog trakta, ali je najčešće izražen u područjima gastroduodenalne zone i prije svega u antrumu, gdje postoji veća gustina prostaglandinskih receptora.

Faktori rizika za nastanak oštećenja gastrointestinalne sluznice

Da li je moguće predvidjeti razvoj gastropatije izazvane NSAID? Poznato je da se nuspojave NSAIL ne javljaju kod svih pacijenata koji uzimaju ove lijekove. Objašnjenje ovog fenomena povezano je s prisustvom faktora rizika za nastanak oštećenja gastrointestinalne sluznice, od kojih su vodeći:
- starost preko 65 godina;
- peptički ulkus (peptički ulkus) i njegove komplikacije u anamnezi;
- visoke doze NSAIL;
- istovremeni prijem više NSAIL ili NSAIL sa ASA ili drugim antitrombocitnim agensom;
- istovremena terapija glukokortikosteroidnim hormonima;
– trajanje terapije; bolest koja zahtijeva dugotrajnu primjenu NSAIL;
- prisustvo Helicobacter pylori;
- žensko.
Istovremeno, prilikom stratifikacije faktora rizika, pacijenti se mogu podijeliti u 3 grupe:
1) visok rizik - imati u anamnezi komplikacije peptičkog ulkusa, posebno nedavnih, kao i 3 ili više faktora rizika;
2) srednji/umereni rizik - 1-2 faktora rizika;
3) nizak rizik - odsustvo faktora rizika.
Američki koledž za gastroenterologiju (ACG (American College of Gastroenterology)) dodatno uključuje sljedeće faktore rizika: početni period uzimanja NSAIL (prve 1-2 sedmice); uzimanje lijekova na prazan želudac (prije jela); konzumiranje alkohola, pušenje, popratne kardiovaskularne bolesti. Američko reumatološko udruženje je zauzvrat stvorilo posebnu formulu za izračunavanje rizika od krvarenja kod pacijenata sa RA koji primaju NSAIL (tablica 2).


Dugo vremena u razvoju NSAID gastropatije, moguća uloga infekcije bila je dvosmisleno tumačena. Helicobacter pylori. Prema meta-analizi randomiziranih studija, kao i Maastrichtskom sporazumu IV, infekcija H. pylori i upotreba NSAIL prepoznati su kao nezavisni faktori rizika za razvoj gastroduodenalnih ulkusa i ulcerativnih krvarenja. Istovremeno, rizik od razvoja gastroduodenalnog ulkusa sa kombinovanim dejstvom NSAIL i H. pylori povećava se za 61,1 puta, a rizik od razvoja ulcerativnog krvarenja - za 6,13 puta u poređenju sa izolovanim efektom (4,85 i 1,79 puta, respektivno ). Trenutno su usvojene sljedeće međunarodne izjave i preporuke u vezi s infekcijom H. pylori i upotrebom NSAIL:
1. Infekcija H. pylori povezan s povećanim rizikom od nekompliciranog ili kompliciranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu kod pacijenata koji uzimaju NSAIL ili ASK u malim dozama.
2. Iskorenjivanje smanjuje rizik od razvoja komplikovanih ili nekomplikovanih čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu kod pacijenata koji uzimaju NSAIL ili ASK u malim dozama.
3. Iskorenjivanje H. pylori ima blagotvorno dejstvo pre početka uzimanja NSAIL. Eradikacija je apsolutno indicirana za pacijente s anamnezom peptičkog ulkusa.
4. Iskorenjivanje H. pylori ne smanjuje učestalost čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu kod pacijenata koji već dugo uzimaju NSAIL. U ovom slučaju, osim eradikacije, indicirana je dugotrajna primjena inhibitora protonske pumpe (PPI).
5. Pacijente sa anamnezom peptičkog ulkusa koji uzimaju ASK treba testirati H. pylori. Prema rezultatima dugotrajnog praćenja nakon eradikacije, učestalost ulceroznog krvarenja kod takvih pacijenata je niska čak i bez gastroprotektivnog liječenja.
Zauzvrat, 2009. godine objavljene su Kanadske nacionalne smjernice za prevenciju NSAID gastropatije koje su uključivale najnovija dostignuća u ovoj oblasti i odredbe međunarodnih konsenzusnih dokumenata. Niže su predstavljene brojne odredbe i algoritam za prevenciju gastropatije, predloženi konsenzusom:
tradicionalni NSAID i ASA povećavaju učestalost krvarenja i drugih komplikacija iz gastrointestinalnog trakta. Primjenom selektivnih inhibitora COX-2 uočava se povećanje učestalosti GI komplikacija, ali rjeđe nego kod tradicionalnih. Rizik od gastrointestinalnog krvarenja (GI) je povećan ako se ASA prepisuje pacijentu koji prima tradicionalni NSAIL ili selektivni inhibitor COX-2. Uz dodatnu primjenu klopidogrela uz ASK, povećava se rizik od gastrointestinalnog krvarenja;
u slučaju primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova i/ili ASA, povećava se rizik od gastrointestinalnog krvarenja ako pacijenti imaju infekciju H. pylori;
NSAIL i ASK povećavaju učestalost kliničkih tegoba karakterističnih za patologiju gornjeg gastrointestinalnog trakta;
propisivanje selektivnih inhibitora COX-2 pacijentima sa prethodnim ulceroznim krvarenjem ili dodavanje IPP tradicionalnim NSAIL ne isključuje mogućnost ponovnog krvarenja. Međutim, rizik od krvarenja kada se koriste selektivni inhibitori COX-2 sa IPP je značajno niži nego kada se koristi samo COX-2;
PPI smanjuju kliničke manifestacije NSAID-gastropatije;
iskorenjivanje H. pylori smanjuje rizik od komplikacija gornjeg GI kod pacijenata koji već uzimaju ASK. Međutim, u prisustvu GI rizika, samo eradikacija H. pylori nedovoljno za prevenciju NSAID gastropatije: potrebno je koristiti i PPI.

Liječenje i prevencija NSAID-gastropatije

Ako se od uzimanja NSAIL-a pojave nuspojave, prije svega, potrebno je preispitati indikacije za njihovu primjenu, a ako je nemoguće ukinuti lijek, smanjiti njegovu dozu ili propisati lijek sa najmanje nuspojava (selektivni NSAIL). Međutim, mora se imati na umu da selektivni inhibitori COX-2 u prisustvu dva ili više faktora rizika u istoj mjeri kao i neselektivni izazivaju strašne nuspojave. Dakle, prema britanskim istraživačima, kod 9407 pacijenata s čirom na želucu koji su uzimali NSAIL, postojao je prilično visok rizik od krvarenja, bez obzira na selektivnost korištenih NSAIL. Osim toga, izvještaji o neželjenim nuspojavama nekih od selektivnih COX-2 inhibitora na kardiovaskularni sistem doveli su do prekida kontroliranih kliničkih ispitivanja u ovom smjeru i njihove široke upotrebe u kliničkoj praksi. Postoje i radovi u kojima je prikazano prisustvo COX-2 u nekim tkivima (mozak i kičmena moždina, bubrezi, koštano tkivo) kao "konstitutivna" izoforma. Podaci J.L. Wallace et al. sugeriraju da bi enzim COX-2 mogao biti neophodan za zaštitu želuca, a COX-1 može biti uključen u razvoj upale, posebno u ranim fazama.
Prema preporukama Američkog reumatološkog udruženja (2002), u cilju prevencije NSAIL gastropatije, potrebno je procijeniti rizik od oštećenja sluznice gastroduodenuma tokom uzimanja NSAIL (Tabela 3).


Kliničke karakteristike NSAID-gastropatije, odnosno klinička slika sa minimalnim brojem tegoba, češće dispeptičke prirode, nedostatak ekspresije ili potpuno odsustvo sindroma signalne boli zbog analgetskog dejstva NSAIL; prisutnost opterećenja lijekovima povezanog s liječenjem osnovne bolesti (NSAIL ili NSAIL u kombinaciji s lijekovima drugih grupa) prisiljava liječnika da pažljivije bira preventivne i terapijske lijekove u slučaju dispepsije ili erozivnih i ulcerativnih lezija gastrointestinalnog trakta. Uzimajući u obzir istraživanja posljednjih godina, IPP ispunjava sve ove zahtjeve.
Prilikom odabira IPP-a kod pacijenata s kombiniranom (reumatskom, kardiološkom i neurološkom) patologijom, značajna je uloga interakcija lijekova antisekretornih lijekova. Važnost se pridaje djelovanju na izoenzim CYP2C19 jetre, budući da je uključen u metabolizam značajnog broja lijekova. Pokazalo se da omeprazol i dijelom lansoprazol usporavaju metabolizam antipirina, karbamazepina, ciklosporina, diazepama, digoksina, nifedipina, fenitoina, teofilina, R-varfarina, klopidogrela. Među IPP, pantoprazol ima najmanji afinitet za sistem citokroma P450, jer nakon početnog metabolizma u ovom sistemu dolazi do dalje biotransformacije pod uticajem citosolne sulfotransferaze. Ovo objašnjava manji potencijal za interakciju medikamentima sa pantoprazolom nego sa drugim IPP. Ova činjenica nam omogućava da smatramo pantoprazol najsigurnijim PPI, kako bismo mu dali prednost u slučajevima kada je potrebno propisati više lijekova sa sličnim metaboličkim putem u jetri, a da pritom ne postoji rizik od simptoma predoziranja ili smanjenja u dejstvu ovih lekova.
Osim toga, važna je pH-selektivnost PPI, čija se niska vrijednost razmatra kao patogenetski mehanizam za potencijalne nuspojave tokom dugotrajne terapije PPI, budući da protonske pumpe (H+/K+- ili H+/Na+-ATPaza) u Pored parijetalnih ćelija identifikovane su i u ćelijama drugih organa i tkiva: u epitelu creva i žučne kese, bubrežnim tubulima, epitelu rožnjače, mišićima, ćelijama imunog sistema (neutrofili, makrofagi i limfociti), osteoklasti i dr. Iz ovoga proizilazi da, pod uslovom da se IPP aktiviraju izvan sekretornih tubula parijetalne ćelije, postoji teoretska mogućnost njihovog uticaja na sve ove strukture. Od poznatih PPI, pantoprazol je najselektivniji na pH, a rabeprazol najmanje pH selektivan. Klinički značaj ove okolnosti teško se može precijeniti, jer blokada protonskih pumpi smještenih izvan parijetalnih stanica glavnih želučanih žlijezda može uzrokovati ozbiljne komplikacije dugotrajnom primjenom lijeka. Na primjer, inhibicija aktivnosti neutrofila može dovesti do povećanja incidencije pneumonije, a poremećeno sazrijevanje osteoklasta može dovesti do visokog rizika od prijeloma kuka, što je posebno važno za starije polimorbidne pacijente koji dugo uzimaju neselektivne PPI. vrijeme.
Jedini predstavnik originalnog pantoprazola predstavljenog u Rusiji je Controloc. Ovaj lijek ispunjava sve zahtjeve dobre kliničke prakse (GCP) i dobre proizvođačke prakse (GMP), ima visoku kliničku efikasnost i ispunjava sve sigurnosne zahtjeve za upotrebu. Budući da među polimorbidnim pacijentima koji u terapiji koriste lijekove s iritirajućim i štetnim djelovanjem na sluznicu gornjeg gastrointestinalnog trakta, većina su pacijenti starijih dobnih skupina kojima je potrebna medikamentozna terapija, važno je odabrati pravi lijek za prevenciju i liječenje posljedice ulcerogenog učinka terapije lijekovima ili za liječenje bilo koje patologije zavisne od kiseline, posebno GERB-a i peptičkog ulkusa. Controloc ispunjava slične zahtjeve, čije je važno svojstvo i nepostojanje potrebe za prilagodbom doze kod starijih pacijenata, uključujući one s bubrežnom i jetrenom insuficijencijom. F. Mearin et al. izvršeno je placebom kontrolirano poređenje učinkovitosti lansoprazola, pantoprazola i misoprostola (200 mg 4 puta dnevno) u otklanjanju manifestacija dispepsije izazvane NSAID-ima, uključujući bol u trbuhu, žgaravicu, nadimanje, osjećaj punoće u želucu/brzo sitost/naduv abdomena, a posebno bol i žgaravica. Do kraja 12. sedmice liječenje pantoprazolom nestalo je manifestacija dispepsije u 66% slučajeva, bolova u trbuhu - u 77%, žgaravice - u 87% slučajeva, bez obzira na primijenjenu dozu.
Pitanja pouzdane prevencije lezija želuca i dvanaestopalačnog crijeva do kojih dolazi tijekom liječenja NSAIL ostaju predmet rasprave. IPP su najefikasniji u prevenciji čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu povezanog sa NSAIL. Pacijenti mogu primati PPI prema indikacijama onoliko dugo koliko to klinička situacija zahtijeva. U međuvremenu, treba uzeti u obzir prednosti pojedinih predstavnika ove klase (pantoprazol (Controloc)), koji omogućavaju nivelisanje teoretskih i potencijalnih rizika.

Književnost

1. Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti: Vodič za praktičare / ur. ed. V.A. Nasonova, E.L. Nasonov. M.: Litterra, 2007. 434 str. .
2. Nasonov E.L., Karateev A.E. Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova. Kliničke smjernice // RMJ. 2006. br. 25. S. 1769.
3. Lanas A. Pregled podataka o sigurnosti gastrointestinalnog trakta – perspektiva gastroenterologa // Reumatologija. 2010 Vol. 49(2). P. 3–10.
4. Maev I.V., Lebedeva E.G. Terapija gastropatije izazvane primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova u starijih osoba // Priručnik polikliničkog liječnika. 2011. br. 3. S. 26–31.
5. Brown T.J., Hooper L., Elliott R.A. et al. Poređenje isplativosti pet strategija za prevenciju gastrointestinalne toksičnosti izazvane nesteroidnim protuupalnim lijekovima: sistematski pregled s ekonomskim modeliranjem // Health Technol Assess. 2006 Vol. 10(38). R. 1183.
6. Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. et al. Gastrointestinalne komplikacije liječenja nesteroidnim protuupalnim lijekovima u reumatoidnom artritisu // Arch. Intern. Med. 1996 Vol. 156. P. 1530-1536.
7. Lezije organa za varenje izazvane upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova / pod total. ed. A.V. Shabrova, Yu.P. Uspenski. Sankt Peterburg: InformMed, 2013. 284 str. .
8. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Uzimanje NSAIL i patologija jednjaka: odnos s glavnim simptomima gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), incidencija i faktori rizika za erozivni ezofagitis // Eksperiment. i klin. gastroenterologija. 2008. br. 3. S. 11–16.
9. Pakhomova I.G. Nove mogućnosti u smanjenju rizika od gastropatije izazvane NSAID // BC. 2014. br. 10. S. 772.
10. Drozdov V.N. Gastropatija uzrokovana nesteroidnim protuupalnim lijekovima: patogeneza, prevencija i liječenje // Consilium Medicum. Gastroenterologija. 2005. V. 7, br. 1. S. 35–38.
11. Trukhan I. Izbor nesteroidnog protuupalnog lijeka sa stajališta prevencije NSAID-gastropatije i sigurnosti lijekova // Consilium Medicum. 2014. br. 8. str. 14–19.
12. Lapina T.L. Gastropatija izazvana nesteroidnim protuupalnim lijekovima: načini rješavanja problema // BC. 2009. br. 2. S. 54.
13. Pakhomova I.G., Belousova L.N. Lezije gornjeg gastrointestinalnog trakta povezane s primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova // Učinkovita farmakoterapija. Neurologija. 2014. br. 5. str. 49.
14. Hawkey C.J., Lanas A.I. Sumnja i sigurnost o nesteroidnim protuupalnim lijekovima 2000. godine: multidisciplinarna stručna izjava // Am J Med. 2001 Vol. 110. P. 79–100.
15. Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V., Orlov O.Yu., Aleksandrova Yu.A. Patologija gastrointestinalnog trakta povezana s NSAID: izbor lijeka, taktika vođenja pacijenata Priručnik polikliničkog liječnika. 2014. br. 8. S. 42–47.
16. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. i drugo Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova. Kliničke smjernice / ur. A.E. Karateev. M.: IMA-press, 2009. 167 str. .
17. Chan F.K. Predavanje Davida Y. Grahama: upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lijekova u COX-2 ograničenom okruženju // Am J Gastroenterol. 2008 Vol. 103(1). P. 221–227.
18. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Smjernice za prevenciju komplikacija ulkusa povezanih s NSAID // Am J Gastroenterol. 2009 Vol. 104. P. 728–738.
19. Fries J.F. et al. Gastropatija povezana s nesteroidnim protuupalnim lijekovima: incidencija i modeli faktora rizika // Amer. J. Med. 1991 Vol. 91. P. 213–222.
20. Venerino M., Malfertheiner P. Interakcija infekcije Helicobacter pylori i nesteroidnih protuupalnih lijekova u čiru na želucu i dvanaestopalačnom crijevu // Helicobacter. 2010 Vol. 15. P. 239–250.
21. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Liječenje infekcije Helicobacter pylori: izvještaj o konsenzusu iz Maastrichta IV/ Firence // Gut. 2012. Vol. 61. R. 646-664.
22. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R. Kanadske konsenzusne smjernice o dugotrajnoj terapiji nesteroidnim protuupalnim lijekovima i potrebi za gastroprotekcijom: koristi naspram rizika // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009 Vol. 29. P. 481–496.
23. Pimanov S.I., Semenova E.V., Makarenko E.V. Gastroduodenalni ulkusi uzrokovani antiagregacijskim sredstvima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima: prevencija prema novim preporukama // Consilium Medicum. 2009. br. 8. S. 13–20.
24. Hawkey C.J., Skelly M.M. Gastrointestinalna sigurnost selektivnih inhibitora COX-2 // Curr. Pharm. Des. 2002 Vol. 8. P. 1077–1089.
25. Kean W.F., Buchanan W.W. Primjena NSAID-a kod reumatskih poremećaja 2005: globalna perspektiva // Inflammofarmacol. 2005 Vol. 13(4). P. 343–370.
26. Savjeti za javno zdravlje FDA: FDA najavljuje važne promjene i dodatna upozorenja za COX-2 selektivne i neselektivne nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NSAID).
27. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Reboul P., Pelletier J.P. Terapijska uloga dvostrukih inhibitora 5-LOX i COX, selektivnih i neselektivnih nesteroidnih protuupalnih lijekova // Ann. Rheum. Dis. 2003 Vol. 62(6). P. 501–509.
28. Wallace J.L. et al. Ciklooksigenaza 1 doprinosi upalnim odgovorima kod pacova i miševa: implikacije na gastrointestinalnu toksičnost // Gastroenterol. 1998 Vol. 115. P. 101–109.
29. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Farmakokinetički profili interakcije s lijekovima inhibitora protonske pumpe // Sigurnost lijekova. 2006 Vol. 29(9). P. 769–784.
30. Gileva V.V., Kvetnaya T.V., Proshaev K.I. i dr. Neuroendokrini aspekti polimorbidne patologije // Zbornik materijala 65. stud. konf. i 36. konf. oni kazu uch. SGMA. Smolensk, 2008, str. 53–54.
31. Cote G.A., Howden C.W. Potencijalni štetni efekti inhibitora protonske pumpe // Curr Gastroenterol Rep. 2008 Vol. 10(3). P. 208–214.
32. Moldin I.M., Sachs G. Bolesti povezane s kiselinom. Biologija i liječenje // Schnetztop-Verlag GmbH D-Konstanz. 1998. R. 126–145.
33. Bliesath H., Huber R., Hartmann M. et al. Linearnost doze farmakokinetike novog inhibitora H+/K+-ATPaze pantoprazola nakon jednokratne intravenske primjene // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994 Vol. 32(1). P. 44–50.
34. Mearin F., Ponce J. Potentna inhibicija kiseline: sažetak dokaza i klinička primjena // Drugs. 2005 Vol. 65(1). R. 113–126.

NSAID-gastropatiju karakteriziraju patološke transformacije želučane sluznice, čiji je uzrok dugotrajna primjena protuupalnih nesteroidnih lijekova. NSAID-gastropatiju karakterizira odsustvo ili blaga težina simptoma bolesti.

Nesteroidni protuupalni lijekovi smatraju se najpopularnijim lijekovima koji se koriste za liječenje upale i ublažavanje boli. U posljednje vrijeme upotreba ove vrste lijekova se nekoliko puta povećala. S tim u vezi, povećan je i broj pacijenata sa oštećenjem želučane sluznice zbog dugotrajne upotrebe ove vrste lijekova. NSAID gastropatija dijagnostikuje se kod trećine pacijenata koji su dugo uzimali NSAIL.

Nesteroidne antiinflamatorne lekove obično uzimaju pacijenti sa reumatoidnim artritisom, takođe sa patologijama kao što su osteohondroza¸ giht, osteoartritis i drugi hronični bolni sindromi.

Medicinski termin "NSAID-gastropatija" uveden je kako bi se razlikovala klasična lezija sluzokože organa od specifične lezije sluznice želuca uz dugotrajnu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Zahvaćeno područje je češće gornji gastrointestinalni trakt, a ne duodenum 12. Pregledom se otkrivaju difuzne erozije, eritem, mikrokrvarenje, čirevi nalik kraterima.

Uzroci gastropatije NSAID

Ova vrsta gastropatije nastaje nakon dugotrajnog, kontinuiranog liječenja nesteroidnim lijekovima u trajanju od 4 ili više sedmica. Osim toga, postoje dodatni faktori koji povećavaju rizik od razvoja bolesti. To uključuje:

1. Starije godine. Zbog starosnih transformacija gastrointestinalnog trakta, povećava se i rizik od razvoja patologije u procesu uzimanja NSAIL.
2. Anamneza peptičkog ulkusa. Uzimanje lijekova negativno utječe na želučanu sluznicu, izazivajući ponovljene erozivne promjene. Prisustvo bakterije Helicobacter pylori otežava tok bolesti.
3. Prekoračenje doze korištenih nesteroidnih lijekova ili zajednička primjena više vrsta lijekova ove vrste. Uz kombiniranu primjenu lijekova, nuspojave se povećavaju. Maksimum se opaža u prvom mjesecu uzimanja lijeka. To je zbog perioda adaptacije tijela na efekte NSAIL.
4. Prisutnost popratnih patologija - arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i drugih.
5. Upotreba NSAID-a u kombinaciji s lijekovima drugog smjera. Upotreba NSAID-a s glukokortikosteroidima povećava rizik od patologije. Upotreba NSAIL tokom terapije antikoagulansima povećava rizik od erozivnog krvarenja.
6. Žensko. Žene češće koriste nesteroidne lijekove. Njihova upotreba javlja se s menstrualnim bolovima, glavoboljom u pozadini stresa i umora.
7. Imati loše navike. Konzumacija alkohola i pušenje štetno djeluju na sluznicu gastroduodenala, izazivajući njenu iritaciju i naknadnu upalu.

Ove negativne zavisnosti, zajedno sa upotrebom NSAIL, povećavaju rizik od erozivnih i ulcerativnih promena.

Rizik od razvoja bolesti se procjenjuje uzimajući u obzir broj faktora rizika kod pacijenta koji uzima NSAIL. Postoje 3 nivoa rizika:

1. Visok stepen rizika karakteriše prisustvo dva ili više faktora koji predisponiraju nastanak NSAID-gastropatije i/ili prisustvo komplikovanog ulkusa u anamnezi. U tom slučaju pacijentima se savjetuje da izbjegavaju uzimanje NSAIL ili da ih koriste u minimalnoj dozi u kombinaciji sa zaštitnim lijekovima.
2. Umjereno. Na ovo stanje ukazuje prisustvo 1-2 faktora rizika, postoji prisustvo nekomplikovanog čira u anamnezi. NSAIL se kombinuju sa zaštitnom terapijom.
3. Nisko. To implicira odsustvo faktora rizika. U tom slučaju pacijentima nije potrebno propisivati ​​lijekove za profilaksu.

Gastropatija povezana sa NSAID ne javlja se kod svih pacijenata koji uzimaju lijekove. Neki ljudi mogu dugo uzimati lijekove iz ove grupe bez veće štete po zdravlje.

Smatra se da je glavni mehanizam koji doprinosi oštećenju sluznice blokada enzima ciklooksigenaze. Ovaj enzim je predstavljen sa dva izomera - COX-1 i COX-2. Prvi od njih je povezan sa nuspojavama NSAIL.

Blokada COX-2 objašnjava protuupalno i analgetsko djelovanje, što se smatra osnovom za primjenu ovih lijekova u reumatologiji i neurologiji.

Smanjenje lučenja COX-1 dovodi do smanjenja proizvodnje prostaglandina u sluznici organa, što doprinosi povećanju agresivnosti želučanog soka i smanjenju funkcionalnosti lokalnih zaštitnih faktora.

Produženom primjenom NSAIL-a aktivira se lipidna peroksidacija, a u tkivima se akumuliraju slobodni radikali, počinje supresija sinteze dušikovog oksida, što je dodatno od velikog značaja u nastanku gastropatije.

Simptomi bolesti

Kliničke manifestacije NSAID-gastropatije su različite. U polovini slučajeva bolest nema simptome, a njena dijagnoza se javlja tek u fazi komplikacija.

U ostalim slučajevima javljaju se sljedeći simptomi: mučnina, bol i težina u epigastričnoj regiji, smanjen apetit, nadutost, promjena učestalosti stolice - proljev ili zatvor.

Bol se češće javlja noću. Često je moguće uočiti neslaganje između rezultata endoskopske studije i kliničke slike bolesti.

Kod nekih pacijenata, uočene su višestruke ulceracije sluznice probavnog organa bez boli, i obrnuto, s teškim simptomima, možda neće biti endoskopskih promjena na sluznici.

Asimptomatski oblici NSAID-gastropatije često počinju klinikom gastrointestinalnog krvarenja, može se pojaviti povraćanje u obliku taloga od kafe i crne stolice. To se događa praćeno hemodinamskim poremećajima s hipoksijom i neuspjehom u opskrbi krvlju vitalnih organa. Takvi pacijenti često kasno traže liječničku pomoć i nastavljaju uzimati NSAIL u pozadini krvarenja, što dodatno pogoršava situaciju.

Postavljanje dijagnoze

Zbog brojnih mogućnosti ispoljavanja patologije i neslaganja u endoskopskoj i kliničkoj slici patologije, dijagnosticiranje NSAID gastropatije može uzrokovati značajne poteškoće. Nakon pregleda specijaliste (gastroenterologa), razjašnjavanja anamneze, utvrđivanja simptoma, liječnik može identificirati vezu između razvoja patologije i upotrebe NSAIL.

Sljedeća faza dijagnoze je imenovanje sljedećih instrumentalnih metoda istraživanja:

1. Ezofagogastroduodenoskopija. Ovom metodom se utvrđuje lokacija i intenzitet tijeka patološkog procesa, broj ulceracija i opće stanje gastrointestinalne sluznice. Također u toku studije radi se biopsija čireva i erozija.
2. Radiografija želuca sa kontrastom. Koristi se u slučaju nemogućnosti EGDS-a.

Među laboratorijskim metodama istraživanja koje imaju sekundarnu ulogu u dijagnosticiranju, mogu se razlikovati sljedeće:

• analiza izmeta na prisutnost skrivene krvi;
• testovi za utvrđivanje prisutnosti bakterija (PCR, ELISA, biopsijske studije, itd.);
• pH metar. Omogućava određivanje kiselosti želudačnog soka i dijagnosticiranje agresivnih faktora rizika.

Diferencijalna dijagnoza NSAID-gastropatije provodi se s čirom na želucu. Diferencirana dijagnoza se provodi i kod Zollinger-Ellisonovog sindroma, s malignim patologijama želuca.

Da bi se isključila patologija pankreasa, jetre, žučne kese, radi se ultrazvuk peritoneuma.

MRI ili CT se propisuju za pojašnjenje dijagnoze kao dodatna studija.

Liječenje bolesti

Kada otkazivanje NSAIL iz bilo kojeg razloga nije moguće, pacijentu se propisuje individualni režim liječenja inhibitorima protonske pumpe (PPI) - Lansoprazol, Omeprazol, Rabeprazol, Pantoprazol. Tretman se provodi 1-2 mjeseca u kontinuitetu.

Također u liječenju se koriste analozi prostaglandina E1 ("Misoprostol", "Enprostil"), koji imaju citoprotektivni učinak, povećavajući sintezu sluzi u želucu.

Dodatno se uzimaju gastroprotektori ("De-nol") i sredstva za omotavanje ("Fosfalugel").

U prisustvu Helicobacter pylori propisana je eradikcijska terapija antibakterijskim lijekovima.

Kada se pojave komplikacije, izvodi se operacija. Za zaustavljanje krvarenja provode se endoskopske hemostatske manipulacije i istovremena parenteralna primjena koagulanata. Kod opsežnog krvarenja, perforacije čira, velikih ulcerativnih defekata, izvode se ekscizija i šivanje defekta, gastroenterostomija, resekcija želuca.

Komplikacije patologije

Najčešća komplikacija NSAID gastropatije je razvoj krvarenja iz ulkusa. Ovo stanje, u nedostatku adekvatnog liječenja, može dovesti do pojave hemoragičnog šoka i, u budućnosti, do smrti.

Perforacija čira je opasna jer ako sadržaj želuca uđe u peritonealnu šupljinu može početi peritonitis. S prodiranjem toksina u krvotok može se razviti intoksikacija tijela, produženi tijek peritonitisa prepun je pojave sepse, tada će biti potrebna kirurška operacija.

Prognoza

Uz pravilnu primjenu NSAIL, pravovremenu identifikaciju faktora rizika i prevenciju gastropatije, prognoza patologije je prilično povoljna.

Prevencija patologije

Prevencija ove bolesti sastoji se od sljedećih preporuka, uključujući smanjenje broja faktora rizika:

• Uzimanje lijekova u najnižim mogućim efikasnim dozama i, ako je moguće, kratkim kursom.
• Korištenje režima primjene, koji predviđa izbjegavanje istovremene primjene NSAIL dva ili više tipova iste grupe.
• Uzimanje lijekova nakon jela.
• Poboljšanje medicinskih vrsta NSAIL: rektalne supozitorije, rastvori za parenteralnu primenu, flasteri (smanjuju rizik od gastropatije u prve 2 nedelje terapije).
• Profilaktička primjena antisekretornih lijekova.

NSAID-gastropatija se može manifestirati ne samo kao dispepsija i simptomi boli, već i kao skriveni, potencijalno opasni fenomeni - perforacije, čirevi, krvarenje. Za razliku od klasične peptičke ulkusne bolesti, NSAID-gastropatija često ne zahvaća duodenum, već gornji gastrointestinalni trakt i obično se razvija kod pacijenata u starijoj dobi. Gastroskopija otkriva eritem, difuznu eroziju, mikrokrvarenje i čireve nalik kraterima.

UZROCI NSAID-GASTROPATIJE

Svaki pacijent koji uzima nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) može razviti gastroduodenalne komplikacije. Prisutnost tegoba iz gastrointestinalnog trakta kod pacijenta ne dopušta nam uvijek govoriti o razvoju erozivnih i ulceroznih promjena na sluznici želuca. Približno 30-40% pacijenata koji primaju dugotrajnu (više od 6 nedelja) terapiju NSAIL imaju simptome dispepsije koji nisu u korelaciji sa podacima dobijenim tokom endoskopskog pregleda: do 40% pacijenata sa erozivnim i ulceroznim promenama na sluznici gornji gastrointestinalni trakt se ne žale, a naprotiv, kod 50% bolesnika s dispepsijom zabilježeno je normalno stanje sluznice.

Faktori koji povećavaju rizik od razvoja čira na želucu i komplikacija prilikom propisivanja NSAIL:

• starost preko 65 godina;
• peptički ulkus u anamnezi;
• velike doze ili istodobna primjena nekoliko NSAIL;
• istovremena terapija glukokortikosteroidima (GCS);
• dugotrajna terapija;
• prisutnost bolesti koja zahtijeva dugotrajnu primjenu NSAIL;
• žensko;
• loše navike: pušenje, konzumiranje alkohola;
• Dostupnost H. pylori.

Tokom višegodišnjih istraživanja utvrđena je povećana osjetljivost ženskog spola na NSAIL. Uz kombiniranu primjenu NSAIL i glukokortikosteroida (GCS), rizik od razvoja erozivnih i ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta povećava se 10 puta. Povećan rizik od komplikacija može se objasniti sistemskim djelovanjem. GCS, blokirajući enzim fosfolipazu A2, inhibiraju oslobađanje arahidonske kiseline iz fosfolipida staničnih membrana, što dovodi do smanjenja stvaranja prostaglandina. Doza i trajanje primjene NSAIL spadaju među odlučujuće faktore rizika za razvoj gastroduodenalnih ulkusa i njihovih komplikacija. Visok rizik od ulkusa se uočava pri produženoj terapiji, maksimalno u prvom mjesecu uzimanja lijekova. Smanjenje rizika u budućnosti se očito objašnjava adaptivnim mehanizmom. Bilo koji NSAID može uzrokovati oštećenje sluznice, ali relativni rizik od komplikacija u različitim grupama lijekova varira prema nekim autorima. Najveći rizik od komplikacija prilikom uzimanja piroksikam i postepeno se smanjuje za indometacin, naproksen , ibuprofen. Kombiniranom primjenom različitih grupa NSAIL-a, sumiraju se njihove nuspojave. Važnu ulogu igra i doza uzetog lijeka. Dakle, ako se prekorači uobičajena, ukupna doza, rizik od komplikacija se povećava za 4 puta.

Trenutno se koriste tri grupe lijekova za prevenciju i liječenje gastropatije izazvane NSAID - blokatori H2-receptora druge generacije. ranitidin i famotidin Blokatori H+K+AT-faze 3. generacije, 1. grupe omeprazol, 2. grupa sintetički analozi prostaglandina E1 misoprostol.

Obrazloženje za propisivanje lijekova koji blokiraju proizvodnju HCl-kiseline je usmjerenost na sljedeće rezultate:

• smanjenje aktivnosti pepsina ili njegova inaktivacija s povećanjem intergastričnog pH na 4 i više, posebno približavanje 6, jedan je od glavnih zadataka u liječenju gastropatije izazvane NSAID;
• smanjenje reverzne difuzije H+ i njihovog štetnog djelovanja na sluznicu želuca.

Utvrđeno je da supresija proizvodnje kiseline dovodi do ožiljaka čireva i epitelizacije erozija, čak i uz produženu primjenu NSAIL, što je posebno važno za pacijente sa reumatskim oboljenjima koji godinama moraju uzimati lijekove. Glavni lijek za prevenciju gastro- i duodenopatije izazvane NSAIL je misoprostol- sintetički analog prostaglandina E1. Osim toga, lijek smanjuje rizik od razvoja teških komplikacija kod pacijenata koji uzimaju NSAIL i koji su u riziku. Kada se otkrije kod pacijenata sa gastro- i duodenopatijom izazvanom NSAIL u infekciji sluznice H. pylori, preporučljivo je dopuniti imenovanje antibakterijskih lijekova.

Efikasan način da se smanji rizik od NSAID gastropatije je upotreba lijekova sa najmanje nuspojava: ibuprofen, diklofenak .

Tab. Faktori rizika za gastropatiju i kardiovaskularne komplikacije tokom uzimanja NSAIL

Risk Grading	NSAID gastropatija	Kardiovaskularne nezgode
Umjereno	Starija životna dob, upotreba glukokortikosteroida, pušenje i konzumiranje alkohola, anamneza rizika od čira, infekcija H. pylori	Kompenzirano liječenje hipertenzije, prisutnost faktora rizika za infarkt u odsustvu kliničkih ili instrumentalnih preduslova za koronarnu bolest
	Ulcerozna anamneza, uzimanje aspirina i drugih lijekova koji utiču na zgrušavanje krvi	Nekompenzirana hipertenzija, znaci zatajenja srca, nekomplicirana koronarna arterijska bolest, nestabilna angina pektoris
Maksimum	Gastrointestinalno krvarenje, perforacija ulkusa, često ponavljajući čirevi, posebno izazvani NSAIL	IHD + prethodni infarkt miokarda, stanje nakon operacije (koronarna premosnica), ishemijski moždani udar

Taktike vođenja pacijenata koji primaju NSAIL:

• procijeniti faktore rizika za probavne organe i kardiovaskularne komplikacije kod pacijenata prije terapije;
• uzeti u obzir prisutnost kroničnih bolesti;
• pazite na povijest kožnih reakcija na NSAIL;
• ako pacijent ima teške kronične bolesti, imenovanje NSAIL provodi se u koordinaciji s liječnicima relevantnih specijalnosti;
• prije liječenja potrebno je obaviti: endoskopiju, kompletnu krvnu sliku, odrediti nivo alanin amin transferaze (ALT), ASTH, bilirubina, kreatinina u krvi;
• liječenje treba započeti s najmanje toksičnim lijekom;
• koristite minimalnu potrebnu dozu;
• poželjno je izbjegavati polifarmaciju (istovremeno korištenje više lijekova);
• potrebno je pratiti pacijenta koji prima NSAIL.

---------
Prema izveštaju Alekseja Olegoviča Bueverova, profesora Katedre za medicinsku i socijalnu ekspertizu i polikliničku terapiju Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta. NJIH. Sechenov, d.m.s. na simpozijumu u okviru XXIV Ruskog nacionalnog kongresa "Čovek i lek"