Gastropatia NSAID je spojená so supresiou izoenzýmu cyklooxygenázy-1 (COX-1), ktorý je neustále prítomný v mnohých tkanivách, ktoré syntetizujú prostaglandíny, reguluje normálnu aktivitu určitých buniek, čím zabezpečuje cytoprotekciu sliznice gastrointestinálneho traktu (GIT), cievneho hemostáza a funkcia obličiek. Zatiaľ čo izoenzým COX-2 je exprimovaný iba v ohnisku zápalu , stanovenie nadmernej tvorby prozápalových prostaglandínov. Účinnosť a bezpečnosť NSAID sú spojené so selektívnym potlačením COX-2. Preto NSAID, ktoré silnejšie potláčajú aktivitu COX-1 (napríklad kyselina acetylsalicylová), spôsobujú poškodenie gastrointestinálneho traktu častejšie ako lieky, ktoré potláčajú COX-2 viac alebo majú účinok rovnako účinný ako proti COX (diklofenak sodný), resp. -závislý účinok proti COX-1 (ibuprofén). Jednu z prvých klinických metaanalýz relatívneho rizika vzniku gastrointestinálnych komplikácií pri užívaní NSAID vykonali D. Henry a kol. (1993), ktorý študoval viac ako 10 tisíc závažných reakcií, ktoré spôsobili hospitalizáciu pacientov. Najnižší stupeň rizika vzniku gastrointestinálnej toxicity bol pozorovaný pri užívaní ibuprofénu, najvýraznejší - pri liečbe indometacínom, piroxikamom a ketoprofénom. Je zaujímavé, že táto analýza sa zamerala aj na dávkovo závislý účinok GI toxicity, ale opäť, klinicky účinná dávka ibuprofénu bola spojená s najnižším rizikom. Je obzvlášť dôležité, že štúdium mechanizmov účinku NSAID slúžilo ako silný impulz na vytvorenie nových liekov, ktoré do značnej miery nemajú vedľajšie účinky. Spomedzi nich sú zatiaľ najviac skúmané prevažne selektívne inhibítory COX-2 (meloxikam, nimesulid).

Liečba. Pacientom s rizikovými faktormi gastroenterologických nežiaducich účinkov je vhodné okamžite predpísať COX-2 inhibítory. Rozšírenie indikácií na ich použitie je v súčasnosti limitované najmä „farmakoekonomickými“ úvahami spojenými s vyššou cenou týchto liekov v porovnaní so „štandardnými“ NSAID. S rozvojom ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu by sa v ideálnom prípade mali NSAID vysadiť, čo zvyšuje účinnosť antiulceróznej liečby a znižuje riziko recidívy ulcerózneho erozívneho procesu. U pacientov s miernou bolesťou môžete skúsiť prejsť na paracetamol. V účinnej dávke (asi 4 g/deň) je však paracetamol nebezpečný aj z hľadiska rozvoja komplikácií z tráviaceho traktu a iných orgánov. U pacientov so stredne silnou až silnou bolesťou, u ktorých nie je známa účinnosť paracetamolu, je opodstatnenejšie použitie kombinácie diklofenaku a misoprostolu a najmä inhibítorov COX-2, ktorých účinnosť nie je nižšia ako „štandardné“ NSAID. . Otázka výberu optimálnej taktiky antiulceróznej terapie je široko študovaná. V súčasnosti je nepochybné, že liekmi voľby sú inhibítory protónovej pumpy, ktoré takmer úplne nahradili blokátory H2-histamínových receptorov (kvôli nízkej účinnosti) a misoprostol (kvôli zlej znášanlivosti). Okrem toho, podľa súčasných odporúčaní u pacientov, ktorí prvýkrát začali užívať NSAID, eradikácia H. pylori pomáha znižovať riziko ulcerózneho krvácania počas ďalšej liečby. Otázka taktiky liečby pacientov s veľmi vysokým rizikom opakovaného krvácania z vredov zostáva nevyriešená.

Obrázok 3. Gastropatia počas protidoštičkovej liečby.

Nedávno sa u týchto pacientov ukázalo, že liečba celekoxibom je pri prevencii opakovaného žalúdočného krvácania rovnako účinná ako liečba omeprazolom pri pokračovaní s diklofenakom. U týchto pacientov však zostalo pomerne vysoké riziko opätovného krvácania (4,9 % a 6,4 %) v priebehu 6 mesiacov liečby. To nám umožňuje vyvodiť dva zásadne dôležité závery. Po prvé, o vyššej bezpečnosti COX-2 inhibítorov v porovnaní so „štandardnými“ NSAID, a to aj u pacientov s rizikom závažných gastrointestinálnych nežiaducich účinkov. Po druhé, o neschopnosti inhibítorov COX-2 úplne eliminovať riziko závažných komplikácií u určitej kategórie pacientov. Dá sa predpokladať, že najoptimálnejšou terapiou u týchto pacientov bude kombinované použitie inhibítorov COX-2 a inhibítorov protónovej pumpy.

Použitie NSAID vrátane COX-2 v kombinácii s aspirínom v kardiologickej dávke výrazne zvyšuje riziko ulceróznych komplikácií a je potrebné predpísať gastroprotektívnu liečbu.

Použitie nízkych dávok aspirínu na kardioprofylaxiu je spojené s 2- až 4-násobným zvýšením rizika komplikácií horného GI traktu. Použitie potiahnutého aspirínu neznižuje riziko krvácania. Riziko komplikácií sa zvyšuje so zvýšením dávky aspirínu, viac ako 81 mg.

Kombinácia aspirínu a antikoagulancií (heparín, nízkomolekulárne heparíny, warfarín) je spojená s klinicky významným zvýšením rizika veľkého extrakraniálneho krvácania a to predovšetkým z horného GI traktu. Pri použití tejto kombinácie je potrebné povinné vymenovanie PPI.

Keď sa používa warfarín, aspirín plus klopidogrel, odporúča sa INR 2-2,5.

Kombinácia klopidogrelu a warfarínu je spojená so zvýšeným výskytom závažného krvácania, keď obe monoterapie nie sú. Použitie kombinácie protidoštičkovej a antikoagulačnej liečby by sa malo použiť len v prípade prevahy pozitívnych verzus negatívnych bodov.

Inhibítory protónovej pumpy sú indikované na liečbu a prevenciu gastrointestinálnych komplikácií spôsobených NSAID a aspirínom.

Erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu spôsobené príjmom predstavujú závažný medicínsky a spoločenský problém. Patrí medzi ne NSAID-gastropatia, pri ktorej je poškodená sliznica hornej časti tráviaceho traktu.

Každý deň užíva NSA na celom svete veľké množstvo ľudí, podľa štatistík viac ako 30 miliónov.Tieto čísla však nemožno považovať za spoľahlivé, keďže 2/3 všetkých pacientov kupujú tieto lieky v lekárňach bez lekárskeho predpisu a preto sa nikde neberú do úvahy.

Ľudia systematicky užívajú NSAID, tvoria asi 70 %. Menej často sa tieto lieky predpisujú na iné syndrómy chronickej bolesti.

Predisponujúce faktory

Riziko vzniku gastropatie súvisiacej s užívaním NSAID sa dramaticky zvyšuje u ľudí starších ako 65 rokov.

Prevalencia gastroduodenálneho poškodenia pri systematickom používaní liekov s protizápalovou aktivitou je veľmi vysoká. Riziko vzniku gastropatie sa v tomto prípade zvyšuje takmer 4-krát a riziko - 9-krát. Pri gastroskopii sa zistí erózia a ulcerózne defekty u 50% pacientov užívajúcich NSAID.

Gastropatia NSAID sa však nevyskytuje u všetkých pacientov. Niektorí ľudia môžu užívať lieky tejto skupiny dlhodobo bez väčšej ujmy na zdraví, zatiaľ čo iní sú naopak náchylní na rozvoj akéhokoľvek protizápalového lieku v nízkej dávke a dokonca aj na krátky čas. erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu. Preto sa v klinickej praxi rozlišujú faktory, ktorých prítomnosť u pacienta zvyšuje riziko vzniku gastropatie:

1. Starší vek (65 rokov a starší).
2. Predtým prenesené.
3. Sprievodné ochorenia ( atď.).
4. Fajčenie.
5. Súčasný príjem, cytostatiká,.
6. Dlhodobá liečba NSAID vo vysokých dávkach alebo kombináciou liekov z tejto skupiny.

Vývojové mechanizmy

Bezprostrednou príčinou NSAID-gastropatie je negatívny účinok liekov tejto skupiny na sliznicu gastrointestinálneho traktu.

Hlavným mechanizmom škodlivého účinku NSAID je blokáda enzýmu cyklooxygenázy. Je potrebné poznamenať, že tento enzým má dva izoméry COX1 a COX2. Práve s prvým z nich sú spojené vedľajšie účinky NSAID.

• Blokáda COX2 spôsobuje protizápalový a analgetický účinok, čo je základom pre použitie týchto liekov v reumatológii a neurológii.
• Potlačenie sekrécie COX1 vedie k zníženiu syntézy prostaglandínov v sliznici, čo vedie k zvýšeniu agresivity žalúdočnej šťavy a oslabeniu lokálnych ochranných faktorov.

Pri dlhodobom používaní NSAID sa aktivuje peroxidácia lipidov s akumuláciou voľných radikálov v tkanivách a je potlačená syntéza oxidu dusnatého, ktorý tiež zohráva dôležitú úlohu pri vzniku gastropatie.

Klinické prejavy

Vo väčšine prípadov sú erózie a vredy v žalúdku alebo dvanástniku spôsobené NSAID asymptomatické alebo oligosymptomatické. Je to spôsobené analgetickými a protizápalovými účinkami takýchto liekov. Len časť pacientov vyhľadá lekársku pomoc a sťažuje sa na:

• grganie
• , niekedy vracanie;
• nadúvanie;
• strata chuti do jedla;
• zmeny vo frekvencii stolice ( alebo ).

Asymptomatické formy tejto patológie často debutujú na klinike gastrointestinálneho krvácania. Zvracajú kávovú usadeninu a čiernu stolicu. To je sprevádzané hemodynamickými poruchami s hypoxiou a zhoršeným prívodom krvi do životne dôležitých orgánov. Okrem toho takíto pacienti často vyhľadajú lekársku pomoc neskoro a naďalej užívajú NSAID na pozadí krvácania, čo situáciu ďalej zhoršuje.

Ďalšou nemenej závažnou komplikáciou latentného priebehu gastropatie NSAID je perforácia vredu s rozvojom akút.

Diagnostika

Gastroskopia je vedúcou metódou na diagnostikovanie gastropatie akéhokoľvek pôvodu, vrátane tých, ktoré sú spojené s užívaním NSAID.

V diagnostike gastropatie NSAID zaujíma osobitné miesto. Práve táto diagnostická metóda vám umožňuje vyšetriť sliznicu pažeráka, žalúdka a dvanástnika a identifikovať tam patologické zmeny:

• hyperémia a edém;
• prítomnosť petechiálnych krvácaní, erózií alebo vredov.

Vzhľadom na možnosť asymptomatického priebehu tejto patológie by sa mala gastroskopia vykonávať u všetkých pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID a majú rizikové faktory, aspoň raz za 6 mesiacov (v prípade potreby aj častejšie).

Identifikácia defektov v sliznici žalúdka alebo dvanástnika vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s:

• peptický vred;
• primárna ulcerózna forma.

Zároveň sa berie do úvahy povaha a závažnosť sťažností, anamnéza ochorenia a údaje z objektívneho vyšetrenia. Na objasnenie diagnózy môže byť dodatočne predpísané ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, počítač alebo.

Liečba

Hlavné smery liečby NSAID-gastropatie sú:

1. Zrušenie ulcerogénneho lieku (ak je to možné) alebo jeho nahradenie iným, bezpečnejším.
2. Vymenovanie liekov, ktoré podporujú hojenie ulceróznych defektov a elimináciu patologických symptómov.

V prvom rade lekár pri predpisovaní lieku zo skupiny nesteroidných antiflogistík prihliada na jeho bezpečnosť pre pacienta, uprednostňujú sa tie lieky, ktoré minimálne pôsobia na sliznicu žalúdka alebo nemajú to vôbec. Takéto lieky zahŕňajú:

• selektívne inhibítory COX-2 (Nimesulid, Meloxicam);
• vysoko selektívne blokátory COX-2 (všetky koxiby).

Práve tieto lieky sú predpísané pacientom s NSAID-gastropatiou, ak liečbu nemožno zrušiť.

Na odstránenie erozívnych a ulceróznych lézií sa používajú tieto lieky:

1. Syntetické analógy prostaglandínov (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderné antisekrečné látky: (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) a blokátory H2-histamínových receptorov (Ranitidín, Famotidín).

Okrem toho môžu byť predpísané gastroprotektory (De-nol, Sukrat-gel) a obaľujúce činidlá (Almagel, Phosphalugel).

Dĺžka liečby sa určuje individuálne, najmenej však 4 týždne.

Sľubným smerom riešenia tohto problému je syntéza NSAID obohatená o donor oxidu dusnatého, ktorá by mala zabrániť ulcerogénnemu účinku týchto liečiv. Takýto liek už existuje. Pokračuje výskum jeho účinnosti a bezpečnosti.

Spôsoby prevencie gastropatie NSAID

Vývoj metód na prevenciu NSAID-gastropatie je dôležitou oblasťou v medicíne. Tomuto stavu je možné predchádzať alebo aspoň znížiť riziko jeho rozvoja. Hlavné smery prevencie gastropatie vyvolanej liekmi sú:

1. Použitie selektívnych a vysoko selektívnych liekov zo skupiny NSAID.
2. Vymenovanie týchto liekov v minimálnych účinných dávkach a ak je to možné, krátky kurz.
3. Taktika používania NSAID s vyhýbaním sa kombinácii dvoch alebo viacerých liekov z tejto skupiny.
4. Lekársky dohľad nad liečbou a plánované endoskopické vyšetrenia.
5. Užívanie liekov po jedle.
6. Zlepšenie dávkových foriem NSAID: rektálne čapíky, roztoky na parenterálne podanie, náplasti (znižuje riziko vzniku gastropatie len v prvých dvoch týždňoch liečby).
7. Preventívne kurzy liečby antisekrečnými liekmi.

Ktorého lekára kontaktovať

Ak pacient dlhodobo užíva lieky na báze aspirínu, diklofenaku, ibuprofénu a podobne, potrebuje pravidelne navštevovať praktického lekára alebo gastroenterológa. V prípade potreby sa takíto pacienti podrobia fibrogastroduodenoskopii (FGDS).

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) patria medzi najčastejšie používané lieky v klinickej praxi. Zároveň, spolu s vysokou farmakoterapeutickou účinnosťou pre hlavné indikácie, je s užívaním NSAID spojený celý rad komplikácií. Zvlášť významný je negatívny špecifický účinok NSAID na gastrointestinálnu sliznicu, ktorý sa prejavuje miernou dyspepsiou alebo vznikom erózií, peptických vredov a krvácaním. Publikované praktické usmernenia sú zamerané na zníženie rizika vzniku gastrointestinálnych porúch pri užívaní NSAID a umožňujú lekárom informované rozhodnutie o výbere lieku, potrebe prevencie a princípoch liečby NSA gastropatie v konkrétnom klinickom prípade. Spolu s vymenovaním selektívnych NSAID s najmenším počtom nežiaducich účinkov je indikované použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) na prevenciu a liečbu gastropatie. Pantoprazol (originálny liek Controloc) má nielen klinickú účinnosť, ale aj minimálne liekové interakcie. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší PPI, uprednostňovať ho v prípadoch, keď je potrebné predpísať viacero liekov s podobnou metabolickou dráhou v pečeni a zároveň mať istotu, že nehrozia príznaky predávkovania alebo zníženie v účinku týchto liekov.

Kľúčové slová: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), NSAID-gastropatia, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, Controloc.

Pre citáciu: Baluková E.V. Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov vývoja po vývoj stratégie prevencie a liečby // BC. 2017. Číslo 10. str. 697-702

Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov až po rozvoj stratégie prevencie a liečby
Baluková E.V.

Prvá sv. Štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.P. Pavlov

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú najbežnejšími liekmi v klinickej praxi. Súčasne, spolu s vysokou farmakoterapeutickou účinnosťou podľa hlavných indikácií, je s príjmom NSAID spojená široká škála komplikácií. Je obzvlášť dôležité, aby NSAID mali negatívny špecifický účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu, ktorý sa prejavuje miernou dyspepsiou alebo rozvojom erózií, peptických vredov, krvácaním. Publikované praktické odporúčania sú zamerané na zníženie rizika vzniku gastrointestinálnych porúch pri užívaní NSA a umožňujú lekárom informované rozhodnutie o výbere lieku, potrebe prevencie a zásadách liečby NSA v konkrétnom klinickom prípade. Spolu s vymenovaním selektívnych NSAID s najmenším počtom nežiaducich účinkov na prevenciu a liečbu gastropatií je indikované použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI). Pantoprazol (originálny liek Controlock) má nielen klinickú účinnosť, ale aj minimálne liekové interakcie. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší PPI a zvýhodňuje ho v prípadoch, keď je potrebné predpísať viacero liekov s podobným spôsobom metabolizmu v pečeni, pričom je isté, že nehrozí rozvoj symptómov predávkovanie alebo zníženie účinku týchto liekov.

Kľúčové slová: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), NSAID-gastropatie, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, Controlock
Pre citáciu: Baluková E.V. Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov k rozvoju stratégie prevencie a liečby // RMJ. 2017. Číslo 10. S. 697–702.

Článok sa zaoberá problémom gastropatie vyvolanej NSAID

V súčasnosti sa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) aktívne používajú v klinickej praxi a každodennom živote pre širokú škálu ochorení a sú zahrnuté do arzenálu lekárov rôznych špecializácií. Každý deň na svete používa viac ako 30 miliónov ľudí NSAID ako lieky proti bolesti, protizápalové a protidoštičkové lieky. Koncom minulého a začiatkom tohto storočia je tendencia zvyšovať spotrebu NSAID 2-3 krát každých 10 rokov. Počas roka je počet ľudí užívajúcich NSAID viac ako 300 miliónov, pričom len 1/3 z nich užíva NSAID podľa predpisu lekára. Dôsledkom takéhoto nekontrolovaného príjmu je vysoký výskyt gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, ktorých spektrum je pomerne široké a pohybuje sa od miernej dyspepsie až po vznik erózií (často mnohopočetných) a peptických vredov. Takže pri používaní NSAID dlhšie ako 6 týždňov. gastro- a duodenopatia sa tvoria u 70 % pacientov. U 30 – 40 % pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID, sa vyvinú symptómy dyspepsie súvisiacej s NSAID. U 1/2 pacientov s príznakmi dyspepsie spojenej s užívaním NSAID endoskopické vyšetrenie odhalí erózie a krvácania a každý štvrtý až piaty vred. U pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí dlhodobo užívajú NSAID, sa riziko hospitalizácie alebo úmrtia v dôsledku gastroenterologických problémov odhaduje na 1,3–1,6 % ročne, čo umožňuje považovať gastrointestinálne (GI) komplikácie za jednu z častých príčin smrť v tomto prípade.choroba . Podľa výpočtov G. Singha sa v Spojených štátoch ročne predpovedá 107 tisíc hospitalizácií a 16 500 úmrtí v dôsledku nebezpečných komplikácií gastrointestinálneho traktu spojených s užívaním NSAID.
Okrem toho sa užívanie NSAID považuje za nezávislý rizikový faktor pre rozvoj gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD). Ľudia, ktorí užívajú NSAID aspoň raz týždenne, majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať príznaky GERD ako ľudia, ktorí neužívajú NSAID alebo užívajú tieto lieky menej ako raz týždenne. E.A. Karateev a kol. vykonali prácu na štúdiu výskytu syndrómu lézie pažeráka u pacientov s reumatickými ochoreniami liečených NSAID a na určenie rizikových faktorov rozvoja tejto patológie. Retrospektívna analýza výsledkov ezofagogastroduodenoskopie bola vykonaná u 5608 pacientov s reumatickými ochoreniami, minimálne 1 mesiac. užívanie NSAID. Výsledkom bolo zistenie, že klinické prejavy spojené s prítomnosťou patológie pažeráka (pálenie záhy, grganie, retrosternálna bolesť a dysfágia) boli pozorované u 35,0 % pacientov, zatiaľ čo organické poškodenie pažeráka – erozívna ezofagitída sa vyskytla len u 2,2 % pacientov. % pacientov.. Okrem toho boli v 12,6 % prípadov zistené žalúdočné a/alebo dvanástnikové vredy (DU), čo potvrdzuje vyššie riziko vzniku NSA gastropatie ako NSA ezofagopatie u tejto kategórie pacientov.

Klinické varianty gastropatie NSAID

Gastropatia vyvolaná NSAID sa môže vyskytnúť v niekoľkých klinických formách: vo forme subjektívnych symptómov z gastrointestinálneho traktu (žalúdočná dyspepsia), gastritída, erozívne a ulcerózne lézie žalúdočnej sliznice a dvanástnika vrátane akútnych vredov, krvácanie z erózií a žalúdočných vredov a DPC, menej často - perforácia vredov.
U pacientov pravidelne užívajúcich NSAID sa dyspepsia vyskytuje u 20 – 40 %, zatiaľ čo asi 10 % pacientov prestane užívať NSAID kvôli rozvoju nepríjemných symptómov z gastrointestinálneho traktu. Na rozdiel od gastropatie NSAID je patogenéza dyspepsie viac spojená s kontaktným pôsobením NSAID. Tieto liečivá majú lokálny negatívny vplyv na membrány epitelocytov, čo vedie k spätnej difúzii vodíkových iónov do sliznice, po ktorej nasleduje zníženie pH v submukóznej vrstve, čo stimuluje receptory bolesti. Určitý význam v patogenéze dyspepsie má schopnosť NSAID urýchliť alebo spomaliť motilitu gastrointestinálneho traktu. Dyspepsia môže spôsobiť všetky NSAID, vrátane nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej (ASA), ale vyskytuje sa menej často pri selektívnych NSAID ako pri neselektívnych NSAID. Táto komplikácia je častejšia u jedincov s anamnézou vredov a u tých, ktorí užívajú vysoké dávky NSAID.
V takmer 100% prípadov vedie užívanie NSAID k rozvoju endoskopických príznakov akútnej gastritídy do 1 týždňa. po začatí liečby (Drozdov V.N., 2005). . Medzi hlavné príznaky erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika vyvolaných NSAID patria: bolesť v epigastriu, nepríjemný pocit v epigastriu, pálenie záhy, strata chuti do jedla, nevoľnosť, abdominálny diskomfort, hnačka. Medzitým veľmi často pri NSAID-gastropatii nie je žiadna subjektívna symptomatológia, t.j. prítomnosť takzvaných "tichých vredov" v 70% prípadov, ktoré sa môžu prejaviť ako perforácia alebo závažné gastroduodenálne krvácanie. Absencia symptómov u pacientov s léziami gastrointestinálneho traktu vyvolanými NSAID je spôsobená tak inhibíciou biosyntézy prostaglandínov - mediátorov bolesti a zápalu, ako aj čisto subjektívnymi pocitmi, ktoré sa neprejavujú skutočnou absenciou prejavov, ale skutočnosťou že ťažkosti spojené so základným ochorením znepokojujú pacienta oveľa viac ako gastrointestinálne symptómy. Preto je endoskopické vyšetrenie jedinou včasnou a presnou metódou na diagnostiku gastropatie NSAID. Diferenciálne diagnostické kritériá pre peptický vred a NSAID gastropatiu sú uvedené v tabuľke 1.

Okrem toho, na rozdiel od klasického peptického vredu, charakteristické znaky NSAID-gastropatie zahŕňajú rekurentný charakter kurzu; nástup klinického (alebo často len endoskopického obrazu), hlavne v prvých 1-3 mesiacoch. od začiatku užívania NSAID; náhly rozvoj gastrointestinálnych lézií, ktorý možno predpovedať len kombináciou rizikových faktorov.
Mechanizmy výskytu týchto vedľajších účinkov sú dobre známe a sú spôsobené ulcerogénnym účinkom NSAID na gastrointestinálnu sliznicu. Súčasne, bez ohľadu na lokalizáciu erozívno-ulceróznej lézie, sú možné dve možnosti ovplyvnenia lieku. Prvým je priame poškodenie sliznice počas absorpcie NSAID (čo platí pre ASA a jej deriváty, ako je uvedené vyššie). Druhým je poškodenie spojené s inhibíciou cyklooxygenázy (COX), kľúčového enzýmu v kaskáde metabolizmu kyseliny arachidónovej, ktorá je prekurzorom prostaglandínov, prostacyklínov a tromboxánov. Okrem toho je možné znovu vstúpiť do aktívnych metabolitov NSAID žlčou v dôsledku hepatálnej exkrécie do dvanástnika a žalúdka počas duodenogastrického refluxu.
Práve inhibícia induktívnej izoformy COX-2 (ktorá normálne chýba vo väčšine tkanív) sa považuje za jeden z najdôležitejších mechanizmov protizápalovej, analgetickej a antipyretickej aktivity. Je to spôsobené tým, že jeho expresia a aktivita sa prejavuje lokálne pod vplyvom zápalových podnetov (mitogény, cytokíny, rastové faktory), čo vedie k zvýšeniu hladiny prozápalových látok ako v mieste zápalu, tak aj systémovo po kontakt s infekciou. Inhibícia konštitučnej izoformy COX-1 vytvára nedostatok prostacyklínu I2, zhoršuje prietok krvi v stene žalúdka a zníženie syntézy prostaglandínu E2 vedie k zníženiu sekrécie bikarbonátov a hlienu, k zvýšeniu produkcie kyseliny , ktorý zvyšuje nerovnováhu obranných a útočných faktorov a podporuje ulcerogenézu. Vzorec vývoja nežiaducich účinkov, najmä na pozadí dlhodobého užívania NSAID, je zaznamenaný vo všetkých častiach gastrointestinálneho traktu, ale najčastejšie sa prejavuje v oblastiach gastroduodenálnej zóny a predovšetkým v oblasti antra, kde je vyššia hustota prostaglandínových receptorov.

Rizikové faktory pre rozvoj poškodenia sliznice tráviaceho traktu

Je možné predpovedať vývoj gastropatie vyvolanej NSAID? Je známe, že vedľajšie účinky NSAID nie sú pozorované u všetkých pacientov užívajúcich tieto lieky. Vysvetlenie tohto javu je spojené s prítomnosťou rizikových faktorov pre rozvoj poškodenia gastrointestinálnej sliznice, medzi ktoré patria:
- vek nad 65 rokov;
- peptický vred (peptický vred) a jeho komplikácie v anamnéze;
- vysoké dávky NSAID;
- súčasné užívanie niekoľkých NSAID alebo NSAID s ASA alebo iným protidoštičkovým činidlom;
- súbežná liečba glukokortikosteroidnými hormónmi;
- trvanie liečby; ochorenie vyžadujúce dlhodobé užívanie NSAID;
- prítomnosť Helicobacter pylori;
- Žena .
Zároveň pri stratifikácii rizikových faktorov možno pacientov rozdeliť do 3 skupín:
1) vysoké riziko - mať v minulosti komplikácie peptického vredu, najmä nedávne, ako aj 3 alebo viac rizikových faktorov;
2) stredné / stredné riziko - 1-2 rizikové faktory;
3) nízke riziko – absencia rizikových faktorov.
American College of Gastroenterology (ACG (American College of Gastroenterology)) navyše zahŕňa nasledujúce rizikové faktory: počiatočné obdobie užívania NSAID (prvé 1-2 týždne); užívanie liekov na prázdny žalúdok (pred jedlom); konzumácia alkoholu, fajčenie, sprievodné kardiovaskulárne ochorenia. Americká reumatologická asociácia zase vytvorila špeciálny vzorec na výpočet rizika krvácania u pacientov s RA užívajúcich NSAID (tabuľka 2).


Po dlhú dobu vo vývoji gastropatie NSAID bola možná úloha infekcie nejednoznačne interpretovaná. Helicobacter pylori. Podľa metaanalýzy randomizovaných štúdií, ako aj Maastrichtskej dohody IV, infekcia H. pylori a používanie NSAID sú uznávané ako nezávislé rizikové faktory pre rozvoj gastroduodenálnych vredov a ulcerózneho krvácania. Zároveň sa riziko vzniku gastroduodenálneho vredu s kombinovaným účinkom NSAID a H. pylori zvyšuje 61,1-krát a riziko vzniku ulcerózneho krvácania - 6,13-krát v porovnaní s izolovaným účinkom (4,85 a 1,79-krát, v uvedenom poradí ). V súčasnosti boli prijaté nasledujúce medzinárodné vyhlásenia a odporúčania týkajúce sa infekcie H. pylori a používania NSAID:
1. Infekcia H. pylori spojené so zvýšeným rizikom nekomplikovaných alebo komplikovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov u pacientov užívajúcich NSAID alebo ASA v nízkych dávkach.
2. Eradikácia znižuje riziko vzniku komplikovaných alebo nekomplikovaných vredov žalúdka a dvanástnika u pacientov užívajúcich NSAID alebo ASA v nízkych dávkach.
3. Eradikácia H. pylori má priaznivý účinok pred začatím užívania NSAID. Eradikácia je absolútne indikovaná u pacientov s vredovou chorobou v anamnéze.
4. Eradikácia H. pylori neznižuje výskyt vredov žalúdka a dvanástnika u pacientov, ktorí už dlhodobo užívajú NSAID. V tomto prípade je okrem eradikácie indikované aj dlhodobé užívanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI).
5. Pacientov s peptickým vredom v anamnéze, ktorí užívajú ASA, treba otestovať H. pylori. Podľa výsledkov dlhodobého sledovania po eradikácii je frekvencia ulcerózneho krvácania u takýchto pacientov nízka aj pri absencii gastroprotektívnej liečby.
V roku 2009 boli zverejnené kanadské národné usmernenia pre prevenciu NSAID gastropatie, ktoré obsahovali najnovšie úspechy v tejto oblasti a ustanovenia medzinárodných konsenzuálnych dokumentov. Niekoľko opatrení a algoritmus na prevenciu gastropatie, navrhnutých na základe konsenzu, je uvedených nižšie:
tradičné NSAID a ASA zvyšujú výskyt krvácania a iných komplikácií z gastrointestinálneho traktu. Zvýšenie frekvencie GI komplikácií sa pozoruje pri použití selektívnych inhibítorov COX-2, ale menej často ako pri tradičných. Riziko gastrointestinálneho krvácania (GI) sa zvyšuje, ak sa ASA predpisuje pacientovi, ktorý dostáva tradičné NSAID alebo selektívny inhibítor COX-2. S dodatočným vymenovaním klopidogrelu na ASA sa zvyšuje riziko gastrointestinálneho krvácania;
v prípade užívania NSAID a/alebo ASA sa riziko gastrointestinálneho krvácania zvyšuje, ak majú pacienti infekciu H. pylori;
NSAID a ASA zvyšujú frekvenciu klinických sťažností charakteristických pre patológiu horného gastrointestinálneho traktu;
predpisovanie selektívnych inhibítorov COX-2 pacientom s predchádzajúcim ulceróznym krvácaním alebo pridávanie PPI k tradičným NSAID nevylučuje možnosť opätovného krvácania. Riziko krvácania pri použití selektívnych inhibítorov COX-2 s PPI je však výrazne nižšie ako pri použití samotnej COX-2;
PPI znižujú klinické prejavy NSAID-gastropatie;
eradikácia H. pylori znižuje riziko komplikácií horného GI traktu u pacientov, ktorí už užívajú ASA. Avšak za prítomnosti GI rizika iba eradikácia H. pylori nedostatočné na prevenciu NSAID gastropatie: je tiež potrebné použiť PPI.

Liečba a prevencia NSAID-gastropatie

Ak sa pri užívaní NSAID vyskytnú vedľajšie účinky, je potrebné najskôr preskúmať indikácie na ich použitie a ak nie je možné liek zrušiť, znížiť jeho dávku alebo predpísať liek s najmenším počtom vedľajších účinkov (selektívne NSAID). Je však potrebné pamätať na to, že selektívne inhibítory COX-2 v prítomnosti dvoch alebo viacerých rizikových faktorov v rovnakom rozsahu ako neselektívne inhibítory spôsobujú impozantné vedľajšie účinky. Podľa britských vedcov teda u 9 407 pacientov so žalúdočnými vredmi, ktorí užívali NSAID, existovalo pomerne vysoké riziko krvácania, bez ohľadu na selektivitu použitého NSAID. Okrem toho správy o nežiaducich vedľajších účinkoch niektorých zo selektívnych inhibítorov COX-2 na kardiovaskulárny systém viedli k ukončeniu kontrolovaných klinických štúdií v tomto smere a ich širokému využívaniu v klinickej praxi. Existujú aj práce, v ktorých sa preukázala prítomnosť COX-2 v niektorých tkanivách (mozog a miecha, obličky, kostné tkanivo) ako „konštitutívna“ izoforma. Údaje od J.L. Wallace a kol. naznačujú, že enzým COX-2 môže byť potrebný na ochranu žalúdka a COX-1 sa môže podieľať na rozvoji zápalu, najmä v počiatočných štádiách.
Podľa odporúčaní Americkej reumatologickej asociácie (2002) je pre prevenciu NSA gastropatie potrebné posúdiť riziko poškodenia gastroduodenálnej sliznice pri užívaní NSA (tab. 3).


Klinické znaky NSAID-gastropatie, menovite klinický obraz s minimálnym počtom sťažností, častejšie dyspeptickej povahy, nedostatok prejavu alebo úplná absencia syndrómu bolesti v dôsledku analgetického účinku NSAID; prítomnosť liekovej záťaže spojenej s liečbou základného ochorenia (NSAID alebo NSAID v kombinácii s liekmi iných skupín) núti lekára starostlivejšie vyberať preventívne aj terapeutické prostriedky v prípade dyspepsie alebo erozívnych a ulceróznych lézií gastrointestinálny trakt. S prihliadnutím na výskum posledných rokov IPP spĺňa všetky tieto požiadavky.
Pri výbere PPI u pacienta s kombinovanou (reumatickou, kardiologickou a neurologickou) patológiou zohrávajú dôležitú úlohu vlastnosti liekových interakcií antisekrečných liekov. Význam sa pripisuje účinku na pečeňový izoenzým CYP2C19, pretože sa podieľa na metabolizme značného počtu liekov. Ukázalo sa, že omeprazol a čiastočne aj lansoprazol spomaľujú metabolizmus antipyrínu, karbamazepínu, cyklosporínu, diazepamu, digoxínu, nifedipínu, fenytoínu, teofylínu, R-warfarínu, klopidogrelu. Spomedzi PPI má pantoprazol najnižšiu afinitu k systému cytochrómu P450, keďže po počiatočnom metabolizme v tomto systéme dochádza k ďalšej biotransformácii pod vplyvom cytosolickej sulfotransferázy. To vysvetľuje nižší potenciál liekových interakcií s pantoprazolom ako s inými PPI. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší PPI, zvýhodniť ho v prípadoch, keď je potrebné predpísať viacero liekov s podobnou metabolickou cestou v pečeni, pričom nehrozia žiadne príznaky predávkovania alebo zníženie v účinku týchto liekov.
Okrem toho je dôležitá pH-selektivita PPI, ktorej nízka hodnota je diskutovaná ako patogenetický mechanizmus pre potenciálne nežiaduce účinky pri dlhodobej terapii PPI, keďže protónové pumpy (H+/K+- alebo H+/Na+-ATPáza) v r. prídavok k parietálnym bunkám bol identifikovaný v bunkách iných orgánov a tkanív: v epiteli čreva a žlčníka, obličkových tubuloch, epiteli rohovky, svaloch, bunkách imunitného systému (neutrofily, makrofágy a lymfocyty), osteoklastoch atď. Z toho vyplýva, že za predpokladu, že sa PPI aktivujú mimo sekrečných tubulov parietálnej bunky, existuje teoretická možnosť ich vplyvu na všetky tieto štruktúry. Zo známych PPI je pantoprazol pH najviac selektívny a rabeprazol je pH najmenej selektívny PPI. Klinický význam tejto okolnosti možno len ťažko preceňovať, pretože blokáda protónových púmp umiestnených mimo parietálnych buniek hlavných žalúdočných žliaz môže spôsobiť vážne komplikácie pri dlhodobom používaní lieku. Napríklad inhibícia aktivity neutrofilov môže viesť k zvýšeniu výskytu pneumónie a zhoršené dozrievanie osteoklastov môže viesť k vysokému riziku zlomeniny bedra, čo je dôležité najmä u starších polymorbídnych pacientov, ktorí dlhodobo užívajú neselektívne PPI. čas.
Jediným zástupcom originálneho pantoprazolu prezentovaného v Rusku je Controloc. Tento liek spĺňa všetky požiadavky správnej klinickej praxe (GCP) a správnej výrobnej praxe (GMP), má vysokú klinickú účinnosť a spĺňa všetky bezpečnostné požiadavky na použitie. Keďže medzi polymorbídnymi pacientmi užívajúcimi v terapii lieky s dráždivým a poškodzujúcim účinkom na sliznicu horného tráviaceho traktu sú prevažne pacienti vyšších vekových skupín vyžadujúcich medikamentóznu liečbu, je dôležité zvoliť správny liek na prevenciu a liečbu následky ulcerogénneho účinku liekovej terapie alebo na liečbu akejkoľvek patológie závislej od kyseliny, najmä GERD a peptického vredového ochorenia. Podobné požiadavky spĺňa Controloc, ktorého dôležitou vlastnosťou je tiež absencia potreby úpravy dávky u starších pacientov, vrátane pacientov s renálnou a hepatálnou insuficienciou. F. Mearin a kol. vykonalo sa placebom kontrolované porovnanie účinnosti lansoprazolu, pantoprazolu a misoprostolu (200 mg 4-krát denne) pri odstraňovaní prejavov dyspepsie vyvolanej NSAID, vrátane bolesti brucha, pálenia záhy, nadúvania, pocitu plnosti žalúdka/rýchle sýtosti / roztiahnutia brucha a zvlášť bolesti a pálenia záhy. Do konca 12. týždňa liečba pantoprazolom zmizla prejavy dyspepsie v 66% prípadov, bolesti brucha - v 77%, pálenie záhy - v 87% prípadov, bez ohľadu na použitú dávku.
Otázky spoľahlivej prevencie lézií žalúdka a dvanástnika, ktoré sa vyskytujú počas liečby NSAID, zostávajú predmetom diskusie. PPI sú najúčinnejšie pri prevencii žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s NSAID. Pacienti môžu dostávať PPI tak dlho, ako si to vyžaduje klinická situácia. Medzitým by sa mali vziať do úvahy výhody jednotlivých zástupcov tejto triedy (pantoprazol (Controloc)), ktoré umožňujú vyrovnať teoretické a potenciálne riziká.

Literatúra

1. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení: Príručka pre praktikov / ed. vyd. V.A. Nasonová, E.L. Nasonov. M.: Litterra, 2007. 434 s. .
2. Nasonov E.L., Karateev A.E. Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické pokyny // RMJ. 2006. Číslo 25. S. 1769.
3. Lanas A. Prehľad údajov o gastrointestinálnej bezpečnosti – pohľad gastroenterológa //Reumatológia. 2010 Vol. 49(2). S. 3–10.
4. Maev I.V., Lebedeva E.G. Terapia gastropatie vyvolanej užívaním nesteroidných protizápalových liekov u starších ľudí // Príručka polyklinického lekára. 2011. Číslo 3. S. 26.–31.
5. Brown T.J., Hooper L., Elliott R.A. a kol. Porovnanie nákladovej efektívnosti piatich stratégií na prevenciu gastrointestinálnej toxicity vyvolanej nesteroidnými protizápalovými liekmi: systematický prehľad s ekonomickým modelovaním // Health Technol Assess. 2006 Vol. 10(38). R. 1183.
6. Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. a kol. Komplikácie gastrointestinálneho traktu liečby nesteroidnými protizápalovými liekmi pri reumatoidnej artritíde // Arch. Stážista. Med. 1996 Vol. 156. S. 1530-1536.
7. Lézie tráviacich orgánov vyvolané užívaním nesteroidných protizápalových liekov / pod celk. vyd. A.V. Shabrova, Yu.P. Uspenského. Petrohrad: InformMed, 2013. 284 s. .
8. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Užívanie NSAID a patológia pažeráka: vzťah s hlavnými príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD), výskyt a rizikové faktory erozívnej ezofagitídy // Experiment. a klin. gastroenterológia. 2008. Číslo 3. S. 11–16.
9. Pakhomova I.G. Nové príležitosti pri minimalizácii rizika gastropatie vyvolanej NSAID // BC. 2014. Číslo 10. S. 772.
10. Drozdov V.N. Gastropatia spôsobená nesteroidnými protizápalovými liekmi: patogenéza, prevencia a liečba // Consilium Medicum. Gastroenterológia. 2005. V. 7, č. 1. S. 35–38.
11. Trukhan I. Výber nesteroidného protizápalového lieku z hľadiska prevencie NSAID-gastropatie a bezpečnosti lieku // Consilium Medicum. 2014. Číslo 8. S. 14–19.
12. Lapina T.L. Gastropatia vyvolaná nesteroidnými protizápalovými liekmi: spôsoby riešenia problému // BC. 2009. Číslo 2. S. 54.
13. Pakhomová I.G., Belousová L.N. Lézie horného gastrointestinálneho traktu spojené s užívaním nesteroidných protizápalových liekov // Účinná farmakoterapia. Neurológia. 2014. Číslo 5. S. 49.
14. Hawkey C.J., Lanas A.I. Pochybnosti a istota o nesteroidných protizápalových liekoch v roku 2000: multidisciplinárne odborné vyjadrenie // Am J Med. 2001 Vol. 110. S. 79–100.
15. Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V., Orlov O.Yu., Aleksandrova Yu.A. Patológia gastrointestinálneho traktu spojená s NSAID: výber lieku, taktika manažmentu pacienta.Príručka lekára polikliniky. 2014. Číslo 8. S. 42–47.
16. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. a iné Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické usmernenia / ed. A.E. Karatejev. M.: IMA-press, 2009. 167 s. .
17. Chan F.K. Prednáška Davida Y. Grahama: použitie nesteroidných protizápalových liekov v prostredí s obmedzením COX-2 // Am J Gastroenterol. 2008 Vol. 103(1). S. 221–227.
18. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Pokyny na prevenciu vredových komplikácií súvisiacich s NSAID // Am J Gastroenterol. 2009 Vol. 104. S. 728–738.
19. Fries J.F. a kol. Gastropatia spojená s nesteroidnými protizápalovými liekmi: modely výskytu a rizikových faktorov // Amer. J. Med. 1991 Vol. 91. S. 213–222.
20. Venerino M., Malfertheiner P. Interakcia infekcie Helicobacter pylori a nesteroidných protizápalových liekov pri vredoch žalúdka a dvanástnika // Helicobacter. 2010 Vol. 15. S. 239–250.
21. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. a kol. Manažment infekcie Helicobacter pylori: Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. 2012. Zv. 61. R. 646-664.
22. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R. Kanadské konsenzuálne usmernenia o dlhodobej liečbe nesteroidnými protizápalovými liekmi a potrebe gastroprotekcie: výhody verzus riziká // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009 Vol. 29. str. 481-496.
23. Pimanov S.I., Semenova E.V., Makarenko E.V. Gastroduodenálne vredy spôsobené protidoštičkovými látkami a nesteroidnými protizápalovými liekmi: prevencia podľa nových odporúčaní // Consilium Medicum. 2009. Číslo 8. S. 13–20.
24. Hawkey C.J., Skelly M.M. Gastrointestinálna bezpečnosť selektívnych inhibítorov COX-2 // Curr. Pharm. Des. 2002 Vol. 8. S. 1077–1089.
25. Kean W.F., Buchanan W.W. Použitie NSAID pri reumatických poruchách 2005: globálna perspektíva // ​​Inflammopharmacol. 2005 Vol. 13(4). S. 343–370.
26. Odporúčanie FDA pre verejné zdravie: FDA oznamuje dôležité zmeny a dodatočné upozornenia týkajúce sa COX-2 selektívnych a neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).
27. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Reboul P., Pelletier J.P. Terapeutická úloha duálnych inhibítorov 5-LOX a COX, selektívnych a neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov // Ann. Rheum. Dis. 2003 Vol. 62(6). S. 501–509.
28. Wallace J.L. a kol. Cyklooxygenáza 1 prispieva k zápalovým reakciám u potkanov a myší: dôsledky pre gastrointestinálnu toxicitu // Gastroenterol. 1998 Vol. 115. S. 101–109.
29. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Farmakokinetické profily liekových interakcií inhibítorov protónovej pumpy // Bezpečnosť lieku. 2006 Vol. 29(9). S. 769–784.
30. Gileva V.V., Kvetnaya T.V., Proshaev K.I. a iné Neuroendokrinné aspekty polymorbídnej patológie // Zborník materiálov 65. stud. conf. a 36. konf. hovoria uch. SGMA. Smolensk, 2008, s. 53–54.
31. Cote G.A., Howden C.W. Potenciálne nežiaduce účinky inhibítorov protónovej pumpy // Curr Gastroenterol Rep. 2008 Vol. 10(3). S. 208–214.
32. Moldin I.M., Sachs G. Ochorenia súvisiace s kyselinou. Biológia a liečba // Schnetztop-Verlag GmbH D-Konstanz. 1998. R. 126-145.
33. Bliesath H., Huber R., Hartmann M. a kol. Dávková linearita farmakokinetiky nového inhibítora H+/K+-ATPázy pantoprazolu po jednorazovom intravenóznom podaní // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994 Vol. 32 ods. S. 44–50.
34. Mearin F., Ponce J. Silná inhibícia kyseliny: súhrn dôkazov a klinické použitie // Drogy. 2005 Vol. 65 ods. R. 113–126.

NSAID-gastropatia je charakterizovaná patologickými transformáciami žalúdočnej sliznice, ktorých príčinou je dlhodobé užívanie protizápalových nesteroidných liekov. NSAID-gastropatia je charakterizovaná absenciou alebo miernou závažnosťou symptómov ochorenia.

Nesteroidné protizápalové lieky sú považované za najobľúbenejšie lieky, ktoré sa používajú na liečbu zápalu a zmiernenie bolesti. V poslednej dobe sa používanie tohto typu liekov niekoľkonásobne zvýšilo. V tejto súvislosti sa zvýšil aj počet pacientov s poškodením žalúdočnej sliznice v dôsledku dlhodobého užívania tohto druhu liekov. Gastropatia NSAID je diagnostikovaná u tretiny pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID.

Nesteroidné protizápalové lieky zvyčajne užívajú pacienti s reumatoidnou artritídou, tiež s patológiami, ako je osteochondróza, dna, osteoartritída a iné syndrómy chronickej bolesti.

Lekársky termín „NSAID-gastropatia“ bol zavedený s cieľom odlíšiť klasickú slizničnú léziu orgánu od špecifickej lézie žalúdočnej sliznice pri dlhodobom užívaní nesteroidných protizápalových liekov.

Postihnutou oblasťou je častejšie horný gastrointestinálny trakt, nie dvanástnik 12. Vyšetrenie odhalí difúzne erózie, erytém, mikrokrvácanie, kráterovité vredy.

Príčiny NSAID gastropatie

Tento typ gastropatie sa vyskytuje po dlhodobej, nepretržitej liečbe nesteroidnými liekmi počas 4 alebo viac týždňov. Okrem toho existujú ďalšie faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku ochorenia. Tie obsahujú:

1. Starší vek. V dôsledku transformácií gastrointestinálneho traktu súvisiacich s vekom sa tiež zvyšuje riziko vzniku patológie v procese užívania NSAID.
2. Anamnéza peptického vredového ochorenia. Užívanie liekov má negatívny vplyv na žalúdočnú sliznicu, čo spôsobuje opakované erozívne zmeny. Prítomnosť baktérie Helicobacter pylori zhoršuje priebeh ochorenia.
3. Prekročenie dávkovania používaných nesteroidných liekov alebo spoločné užívanie viacerých druhov liekov tohto typu. Pri kombinovanom užívaní liekov sa vedľajšie účinky zvyšujú. Maximum sa pozoruje v prvom mesiaci užívania liekov. Je to spôsobené obdobím adaptácie tela na účinky NSAID.
4. Prítomnosť sprievodných patológií - arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca a iné.
5. Použitie NSAID v kombinácii s liekmi iného smeru. Použitie NSAID s glukokortikosteroidmi zvyšuje riziko patológie. Použitie NSAID počas antikoagulačnej liečby zvyšuje riziko erozívneho krvácania.
6. Žena. Ženy častejšie užívajú nesteroidné lieky. Ich použitie sa vyskytuje s menštruačnými bolesťami, bolesťami hlavy na pozadí stresu a únavy.
7. Mať zlé návyky. Konzumácia alkoholu a nadmerné fajčenie majú škodlivý vplyv na gastroduodenálnu sliznicu, vyvolávajú jej podráždenie a následný zápal.

Tieto negatívne závislosti spolu s užívaním NSAID zvyšujú riziko erozívnych a ulceratívnych zmien.

Riziko vzniku ochorenia sa odhaduje s prihliadnutím na počet rizikových faktorov u pacienta, ktorý užíva NSAID. Existujú 3 stupne rizika:

1. Vysoký stupeň rizika je charakterizovaný prítomnosťou dvoch alebo viacerých faktorov predisponujúcich k vzniku NSAID-gastropatie a/alebo prítomnosťou komplikovaného vredu v anamnéze. V tomto prípade sa pacientom odporúča vyhnúť sa užívaniu NSAID alebo ich používať v minimálnej dávke v kombinácii s ochrannými liekmi.
2. Mierne. Tento stav je indikovaný prítomnosťou 1-2 rizikových faktorov, v anamnéze je prítomnosť nekomplikovaného vredu. NSAID sa kombinujú s ochrannou terapiou.
3. Nízka. To znamená absenciu rizikových faktorov. V tomto prípade pacienti nemusia predpisovať lieky na profylaxiu.

Gastropatia spojená s NSAID sa nevyskytuje u všetkých pacientov užívajúcich lieky. Niektorí ľudia môžu užívať drogy tejto skupiny liekov dlhodobo bez väčšej ujmy na zdraví.

Za hlavný mechanizmus, ktorý prispieva k poškodeniu sliznice, sa považuje blokáda enzýmu cyklooxygenázy. Tento enzým predstavujú dva izoméry – COX-1 a COX-2. Prvý z nich je spojený s vedľajšími účinkami NSAID.

Blokáda COX-2 vysvetľuje protizápalový a analgetický účinok, ktorý sa považuje za základ pre použitie týchto liekov v reumatológii a neurológii.

Zníženie sekrécie COX-1 vedie k zníženiu produkcie prostaglandínov v sliznici orgánu, čo prispieva k zvýšeniu agresivity žalúdočnej šťavy a zníženiu funkčnosti lokálnych ochranných faktorov.

Pri dlhodobom používaní NSAID sa aktivuje peroxidácia lipidov a voľné radikály sa hromadia v tkanivách, začína sa potlačenie syntézy oxidu dusnatého, čo má navyše nemalý význam pri rozvoji gastropatie.

Príznaky ochorenia

Klinické prejavy NSAID-gastropatie sú rôzne. V polovici prípadov choroba nemá žiadne príznaky a jej diagnóza sa vyskytuje až v štádiu komplikácií.

V iných prípadoch sa vyskytujú nasledujúce príznaky: nevoľnosť, bolesť a ťažkosť v epigastrickej oblasti, znížená chuť do jedla, plynatosť, zmena frekvencie stolice - hnačka alebo zápcha.

Bolesť sa častejšie vyskytuje v noci. Často je možné pozorovať nesúlad medzi výsledkami endoskopickej štúdie a klinickým obrazom ochorenia.

U niektorých pacientov sa pri absencii bolesti pozorujú viacnásobné ulcerácie sliznice tráviaceho orgánu a naopak, pri závažných príznakoch nemusia byť žiadne endoskopické zmeny na sliznici.

Asymptomatické formy NSAID-gastropatie často začínajú klinikou gastrointestinálneho krvácania, môže sa objaviť zvracanie vo forme kávovej usadeniny a čiernej stolice. K tomu dochádza v sprievode hemodynamických porúch s hypoxiou a zlyhaním krvného zásobenia životne dôležitých orgánov. Takíto pacienti často vyhľadajú lekársku pomoc neskoro a pokračujú v užívaní NSAID na pozadí krvácania, čo ešte viac zhoršuje situáciu.

Stanovenie diagnózy

Vzhľadom na mnohé možnosti prejavu patológie a nezrovnalostí v endoskopickom a klinickom obraze patológie môže diagnostika gastropatie NSAID spôsobiť značné ťažkosti. Po vyšetrení špecialistu (gastroenterológa), objasnení anamnézy, identifikácii symptómov môže lekár identifikovať vzťah medzi vývojom patológie a užívaním NSAID.

Ďalšou etapou diagnostiky je vymenovanie nasledujúcich inštrumentálnych výskumných metód:

1. Ezofagogastroduodenoskopia. Táto metóda určuje lokalizáciu a intenzitu priebehu patologického procesu, počet ulcerácií a celkový stav sliznice tráviaceho traktu. V priebehu štúdie sa tiež vykonáva biopsia vredov a erózií.
2. Rádiografia žalúdka s kontrastom. Používa sa v prípade nemožnosti EGDS.

Medzi laboratórnymi metódami výskumu, ktoré zohrávajú pri diagnostike sekundárnu úlohu, možno rozlíšiť:

• analýza výkalov na prítomnosť okultnej krvi;
• testy na stanovenie prítomnosti baktérií (PCR, ELISA, bioptické štúdie atď.);
• pH meter. Umožňuje určiť kyslosť žalúdočnej šťavy a diagnostikovať agresívne rizikové faktory.

Diferenciálna diagnostika NSAID-gastropatie sa vykonáva so žalúdočným vredom. Diferencovaná diagnostika sa vykonáva aj pri Zollinger-Ellisonovom syndróme s malígnymi patológiami žalúdka.

Na vylúčenie patológie z pankreasu, pečene, žlčníka sa vykoná ultrazvuk pobrušnice.

Na objasnenie diagnózy ako dodatočná štúdia je predpísaná MRI alebo CT.

Liečba choroby

Keď zrušenie NSAID z akéhokoľvek dôvodu nie je možné, pacientovi je predpísaný individuálny liečebný režim s inhibítormi protónovej pumpy (PPI) - Lansoprazol, Omeprazol, Rabeprazol, Pantoprazol. Liečba sa vykonáva nepretržite 1-2 mesiace.

Pri liečbe sa tiež používajú analógy prostaglandínov E1 ("Misoprostol", "Enprostil"), ktoré majú cytoprotektívny účinok a zvyšujú syntézu hlienu v žalúdku.

Okrem toho sa užívajú gastroprotektory ("De-nol") a obaľujúce činidlá ("Phosphalugel").

V prítomnosti Helicobacter pylori je predpísaná eradikačná liečba antibakteriálnymi liekmi.

Keď vzniknú komplikácie, vykoná sa operácia. Na zastavenie krvácania sa vykonávajú endoskopické hemostatické manipulácie a súčasné parenterálne podávanie koagulantov. Pri rozsiahlom krvácaní sa vykonáva perforácia vredu, veľké ulcerózne defekty, excízia a sutúra defektu, gastroenterostómia, resekcia žalúdka.

Komplikácie patológie

Najčastejšou komplikáciou gastropatie NSAID je rozvoj krvácania z vredov. Tento stav môže pri absencii adekvátnej liečby viesť k vzniku hemoragického šoku a v budúcnosti k smrti.

Perforácia vredu je nebezpečná, pretože ak sa obsah žalúdka dostane do peritoneálnej dutiny, môže začať zápal pobrušnice. Pri penetrácii toxínov do krvného obehu sa môže vyvinúť intoxikácia tela, predĺžený priebeh peritonitídy je spojený s výskytom sepsy, potom bude potrebná chirurgická operácia.

Predpoveď

Pri správnom používaní NSAID, včasnej identifikácii rizikových faktorov a prevencii gastropatie je prognóza patológie celkom priaznivá.

Prevencia patológie

Prevencia tohto ochorenia pozostáva z nasledujúcich odporúčaní vrátane zníženia počtu rizikových faktorov:

• Užívanie liekov v čo najnižších účinných dávkach a pokiaľ možno krátkodobo.
• Použitie režimu podávania, ktorý umožňuje vyhnúť sa súčasnému podávaniu NSAID dvoch alebo viacerých typov rovnakej skupiny.
• Užívanie liekov po jedle.
• Zlepšenie liečebných typov NSAID: rektálne čapíky, roztoky na parenterálne podanie, náplasti (znižujú riziko gastropatie počas prvých 2 týždňov liečby).
• Profylaktické podávanie antisekrečných liekov.

NSAID-gastropatia sa môže prejaviť nielen ako dyspepsia a symptómy bolesti, ale aj ako skryté, potenciálne nebezpečné javy - perforácie, vredy, krvácanie. Na rozdiel od klasickej vredovej choroby NSAID-gastropatia často nepostihuje duodenum, ale horný gastrointestinálny trakt a zvyčajne sa rozvinie u pacientov v starobe. Gastroskopia odhalí erytém, difúznu eróziu, mikrokrvácanie a vredy podobné kráterom.

PRÍČINY NSAID-GASTROPATIE

U každého pacienta užívajúceho nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa môžu vyvinúť gastroduodenálne komplikácie. Prítomnosť sťažností z gastrointestinálneho traktu u pacienta nie vždy umožňuje hovoriť o vývoji erozívnych a ulceratívnych zmien v žalúdočnej sliznici. Približne 30 – 40 % pacientov, ktorí dostávajú dlhodobú (viac ako 6 týždňov) liečbu NSAID, má príznaky dyspepsie, ktoré nekorelujú s údajmi získanými pri endoskopickom vyšetrení: až 40 % pacientov s erozívnymi a ulceratívnymi zmenami na sliznici horný gastrointestinálny trakt sa nesťažuje a naopak u 50 % pacientov s dyspepsiou bol zaznamenaný normálny stav sliznice.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku žalúdočných vredov a komplikácií pri predpisovaní NSAID:

• vek nad 65 rokov;
• peptický vred v anamnéze;
• veľké dávky alebo súčasné užívanie niekoľkých NSAID;
• súbežná liečba glukokortikosteroidmi (GCS);
• dlhodobá terapia;
• prítomnosť ochorenia vyžadujúceho dlhodobé užívanie NSAID;
• Žena;
• zlé návyky: fajčenie, pitie alkoholu;
• Dostupnosť H. pylori.

V priebehu mnohých rokov výskumu sa zistila zvýšená citlivosť ženského pohlavia na NSAID. Pri kombinovanom použití NSAID a glukokortikosteroidov (GCS) sa riziko vzniku erozívnych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu zvyšuje 10-krát. Zvýšené riziko komplikácií možno vysvetliť systémovým pôsobením. GCS, blokujúci enzým fosfolipázu A2, inhibuje uvoľňovanie kyseliny arachidónovej z fosfolipidov bunkových membrán, čo vedie k zníženiu tvorby prostaglandínov. Dávka a dĺžka užívania NSAID patria medzi určujúce rizikové faktory pre vznik gastroduodenálnych vredov a ich komplikácií. Vysoké riziko vredov sa pozoruje pri dlhodobej liečbe, maximálne v prvom mesiaci užívania liekov. Zníženie rizika v budúcnosti sa zjavne vysvetľuje adaptívnym mechanizmom. Akékoľvek NSAID môže spôsobiť poškodenie sliznice, ale relatívne riziko komplikácií v rôznych skupinách liekov sa podľa niektorých autorov líši. Najväčšie riziko komplikácií pri užívaní piroxikam a postupne klesá pre indometacín, naproxen , ibuprofén. Pri kombinovanom použití rôznych skupín NSAID sú zhrnuté ich vedľajšie účinky. Dôležitú úlohu zohráva aj dávka prijatej drogy. Takže, ak sa prekročí zvyčajná, celková dávka, riziko komplikácií sa zvyšuje 4-krát.

V súčasnosti sa na prevenciu a liečbu gastropatie vyvolanej NSAID používajú tri skupiny liekov – blokátory H2-receptorov druhej generácie. ranitidín a famotidín 3. generácia, 1. skupina blokátory H+K+AT fázy omeprazol, Syntetické analógy prostaglandínov 2. skupiny E1 misoprostol.

Dôvodom na predpisovanie liekov, ktoré blokujú tvorbu kyseliny HCl, je zameranie sa na tieto výsledky:

• zníženie aktivity pepsínu alebo jeho inaktivácia so zvýšením intergastrického pH na 4 a vyššie, najmä blížiace sa k 6, je jednou z hlavných úloh pri liečbe gastropatie vyvolanej NSAID;
• zníženie reverznej difúzie H + a ich škodlivý účinok na sliznicu žalúdka.

Zistilo sa, že potlačenie tvorby kyseliny vedie k zjazveniu vredov a epitelizácii erózií aj pri dlhodobom užívaní NSAID, čo je obzvlášť dôležité pre pacientov s reumatickými ochoreniami, ktorí musia roky užívať lieky. Hlavným liekom na prevenciu gastro- a duodenopatie vyvolanej NSAID je misoprostol- syntetický analóg prostaglandínu E1. Okrem toho liek znižuje riziko vzniku závažných komplikácií u pacientov užívajúcich NSAID a u rizikových pacientov. Keď sa zistí u pacientov s gastro- a duodenopatiou vyvolanou NSAID pri infekcii sliznice H. pylori, je vhodné doplniť vymenovanie antibakteriálnych liekov.

Účinným spôsobom, ako znížiť riziko NSAID gastropatie, je použitie liekov s najmenším vedľajším účinkom: ibuprofén, diklofenak .

Tab. Rizikové faktory pre gastropatiu a kardiovaskulárne komplikácie pri užívaní NSAID

Klasifikácia rizika	NSAID gastropatia	Kardiovaskulárne príhody
Mierne	Vyšší vek, užívanie glukokortikosteroidov, fajčenie a konzumácia alkoholu, riziko vredov v anamnéze, infekcia H. pylori	Kompenzovaná liečba hypertenzie, prítomnosť rizikových faktorov pre infarkt pri absencii klinických alebo inštrumentálnych predpokladov pre koronárnu chorobu srdca
	Ulcerózna anamnéza, užívanie aspirínu a iných liekov, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi	Nekompenzovaná hypertenzia, príznaky srdcového zlyhania, nekomplikované ochorenie koronárnych artérií, nestabilná angína
Maximálne	Gastrointestinálne krvácanie, perforácia vredu, často recidivujúce vredy, najmä vyvolané NSAID	IHD + predchádzajúci infarkt myokardu, stav po operácii (koronárny bypass), ischemická cievna mozgová príhoda

Taktika liečby pacientov užívajúcich NSAID:

• posúdiť rizikové faktory tráviacich orgánov a kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov pred liečbou;
• vziať do úvahy prítomnosť chronických ochorení;
• dávajte pozor na anamnézu kožných reakcií na NSAID;
• ak má pacient závažné chronické ochorenia, vymenovanie NSAID sa vykonáva v koordinácii s lekármi príslušných špecializácií;
• pred liečbou je potrebné vyšetriť: endoskopiu, kompletný krvný obraz, stanoviť hladinu alanínaminotransferázy (ALT), ASTH, bilirubínu, kreatinínu v krvi;
• liečba by mala začať s najmenej toxickým liekom;
• použite minimálnu požadovanú dávku;
• je žiaduce vyhnúť sa polyfarmácii (súčasné užívanie viacerých liekov);
• je potrebné sledovať pacienta, ktorý dostáva NSAID.

---------
Podľa správy Alexeja Olegoviča Bueverova, profesora Katedry lekárskej a sociálnej expertízy a poliklinickej terapie Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. ONI. Sechenov, d.m.s. na sympóziu v rámci XXIV. Ruského národného kongresu „Človek a medicína“