Диффузное аксональное повреждение головного мозга (далее ДАП) – это , результатом которой является разрыв или повреждение аксонов (отростков нервных клеток), сообщающих нервные импульсы клеткам ЦНС, органам и тканям.

ДАП, зачастую, ведет к коме, в результате которой человек может перейти в вегетативное состояние.

Диффузия головного мозга чаще происходит с молодыми людьми, которые попадают в дорожно-транспортные происшествия, становятся жертвами драк и избиений с повреждением головного мозга, а также детьми, у которых и кома намного глубже, и неврологические нарушения грубее.

В результате КТ определяют повышено внутричерепное давление или, наоборот, понижено либо отсутствует. В таком случае подключают датчик. Если на КТ отток ликвора в норме, то и внутричерепное давление будет в норме.

Поддержка состояния пострадавшего

После диффузной травмы головного мозга нередко диагностируются субдуральные ликворные скопления над большими полушариями мозга, которые в дальнейшем рассасываются, удалять хирургически их не надо.

Аксональное повреждение головного мозга чаще всего лечится консервативно. Нейрохирургическая операция проводится при сочетании разрывов и повреждений аксонов с очаговыми повреждениями, усиливающими сдавливание и провоцирующими .

В коме пациента подключают к ИВЛ, кормят парентерально и вводят следующие лекарства:

• для установления правильного кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
• и вазоактивные;
• устраняющие гипертензию или гипотонию;
• антибиотики для исключения сопутствующих инфекций.

Для возобновления психэмоциональной сферы вводят прием психостимуляторов.

После выхода из комы:

• вводят и сосудистые лекарства для нормализации и улучшения состояния ЦНС, ноотропы также важны для последующей реабилитации;
• назначают препараты для улучшения метаболизма и биостимуляторы;
• проводят лечебную физкультуру для профилактики парезов;
• пациент занимается с логопедом.

Гормональные препараты при ДАП не назначают по ненадобности. После операции, если она все же состоялась (произошло сдавление головного мозга при сопутствующих травмах), вводят препараты, препятствующие образованию отеков, сосудистые средства, ноотропы, антихолинэстеразные, психотропные (во избежание развития агрессии и депрессии) и нейромедиаторы.

В период восстановления проводится такая же терапия, как и после выхода из комы.

Исход тяжелой травмы и ее последствия

Прогноз и последствия диффузного аксонального повреждения зависит от степени поражения аксонов головного мозга и тяжести вторичных признаков, таких как повышенное внутричерепное давление, гипергидроз, разбухание мозговых оболочек, психические нарушения, развитие слабоумия и т. д.

Исход также зависит от того как помогают лечебные методы, направленные на ликвидацию последствий ДАП – вторичные повреждения и осложнения.

Прогноз предполагает, что чем больше человек находился в коматозном состоянии, тем более риск развития неблагоприятных поражений, вплоть до летального исхода. Шансов на восстановление будет также минимум.

Но, нужно сказать, что иногда восстановиться полностью или почти полностью, вернуть психические функции, вернуться к нормальной деятельности, убрать все неврологические нарушения можно, даже если человек находился в коме третьей степени (тяжелой), а после продолжительное время пребывал в вегетативном состоянии. Тенденция к самовосстановлению всегда присутствует у мозга, известны и более тяжелые нарушения, при которых он восстанавливался.

Но, к сожалению, чаще у выживших людей последующее течение синдрома ДАП может идти по двум сценариям:

• выход из коматозного состояния;
• переход в вегетативное состояние.

При первом варианте глаза больного открываются, и происходит слежение за предметами и фиксация взгляда на объекте. Это может иметь как спонтанный выход, так и направляемый организованными раздражителями, звуком и болевыми манипуляциями.

Затем пациент восстанавливает сознание, выполняет обращенные к нему просьбы, словесный багаж расширяется, он начинает общаться. Неврологические патологии при этом медленно регрессируют.

У больных, которые вышли из вегетативного состояния, развиваются экстрапирамидальные симптомы, сопровождающиеся психическими нарушениями (слабоумие, лабильность настроения, аспонтанность, спутанность сознания). При втором варианте летальный исход через определенное время неизбежен из-за истощения нейромедиаторов и соматических осложнений.

Современные исследования подтверждают регенерацию аксонов у детей и молодых людей, у которых мозг еще не завершил формирование. Происходит восстановление неврологических и психических процессов. При продолжительной коме оно проблематично, инвалидизация гарантирована.

Общие представления.

Системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит-полимиозит относятся к диффузным заболеваниям соединительной ткани (ДЗСТ) – группе нозологически самостоятельных болезней, имеющая определенное сходство этиологии, патогенеза, клинических проявлений. Их лечение проводится сходными препаратами.

Общим моментом в этиологии всех ДЗСТ является латентная инфекция различными вирусами. С учетом тканевой тропности вирусов, генетической предрасположенности больного, выражающейся в носительстве вполне определенных антигенов гистосовместимости HLA, могут развиваться различные заболевания из рассматриваемой группы. Пусковые или «триггерные» механизмы включения патогенетических процессов ДЗСТ неспецифические. Чаще всего это переохлаждение, физические воздействия (вибрация), вакцинация, интеркурентная вирусная инфекция.

Возникающий под влиянием пускового фактора всплеск иммуннореактивности в организме предрасположенного больного оказывается не способным самостоятельно угаснуть. В результате антигенной мимикрии пораженных вирусом клеток формируется порочный круг самоподдерживающегося воспалительного процесса, ведущего к деградации всей системы специализированных тканевых структур в организме больного до уровня богатой коллагеном фиброзной соединительной ткани. Отсюда и старое название этой группы болезней – коллагенозы.

Для всех ДЗСТ характерно поражение эпителиальных структур – кожи, слизистых, эпителиальных желез внешней секреции. Поэтому одним из типичных клинических проявлений этой группы болезней является сухой синдром Шегрена.

Обязательно в той или иной мере вовлекаются мышцы, серозные и синовиальные оболочки, что проявляется миалгиями, артралгиями, полисерозитом.

Диффузному или системному поражению органов и тканей при ДЗСТ способствует обязательное формирование при всех болезнях этой группы вторичного иммуннокомплексного васкулита средних и мелких сосудов, включая микроскопические, участвующие в микроциркуляции. Типичным проявлением иммуннокомплексного васкулита является ангиоспастический синдром Рейно, обязательный компонент клинической картины всех заболеваний из рассматриваемой группы.

На теснейшую связь между собой всех ДЗСТ указывают клинические случаи с убедительными признаками сразу нескольких заболеваний из этой группы, например, системной красной волчанки, системной склеродермии, дерматомиозита-полимиозита. В таких случаях речь может идти о смешанном диффузном заболевании соединительной ткани – синдроме Шарпа.

Системная красная волчанка

Определение. Системная красная волчанка (СКВ) – диффузное заболевание соединительной ткани с образованием аутоантител к структурным элементам тканей, компонентам клеточных ядер, циркуляцией в крови иммунных комплексов конъюгированных с активным комплементом, способных вызывать прямое иммунное и иммуннокомплексное повреждение клеточных структур, сосудов, нарушения функции внутренних органов.

МКБ 10: М32

Этиология. Заболевание чаще встречается у лиц с HLA DR2 и DR3, в семьях с наследуемым дефицитом отдельных компонентов комплемента. Этиологическую роль может играть инфекция РНК-содержащими ретровирусами из группы «медленных». Запустить патогенетический механизм СКВ могут интенсивная солнечная инсоляция, лекарственные, токсические, неспецифические инфекционные воздействия, беременность. К заболеванию склонны женщины в возрасте 15-35 лет.

Патогенез. Генетический дефект и/или видоизменение «медленными» ретровирусами генетической базы иммунной системы обусловливает дисрегуляцию иммунного ответа на некоторые внешние воздействия. Возникает перекрестная иммунореактивность с перемещением в разряд антигенов нормальных тканевых и внутриклеточных структур.

Формируется широкий спектр аутоантител, обладающих агрессивностью к собственным тканям. В том числе аутоантитела против нативной ДНК, полипептидов коротких ядерных РНК (анти-Sm), полипептидов рибонуклеопротеидов (анти-RNP), РНК-полимеразы (анти-Ro), протеина в составе РНК (анти-La), кардиолипина (антифосфолипидные антитела), гистонов, нейронов, клеток крови – лимфоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и др.

В крови появляются иммунные комплексы, способные объединяться с комплементом и активировать его. В первую очередь это комплексы IgM с нативной ДНК. Коньюгаты иммунных комплексов с активным комплементом фиксируются на стенке сосудов, в тканях внутренних органов. Система микрофагов состоит в основном из нейтрофилов, которые в процессе разрушения иммунных комплексов высвобождают из своей цитоплазмы большое количество протеаз, выделяют атомарный кислород. Вместе с протеазами активного комплемента эти субстанции повреждают ткани, сосуды. Одновременно через С3-компонент комплемента включаются процессы фибриногенеза с последующим синтезом коллагена.

Иммунная атака на лимфоциты аутоантителами, реагирующими с комплексом ДНК-гистон и активным комплементом завершается разрушением лимфоцитов, а их ядра фагоцитируется нейтрофилами. Нейтрофилы, содержащие в цитоплазме поглощенный ядерный материал лимфоцитов, возможно и других клеток, называются LE-клетками. Это классический маркер системной красной волчанки.

Клиническая картина. Клиническое течение СКВ может быть острым, подострым, хроническим.

При остром течении, характерном для наиболее молодых больных, внезапно повышается температура до 38 0 С и выше, возникают боли в суставах, появляются характерные для СКВ изменения кожи, серозных оболочек, васкулит. Быстро формируются сочетанные поражения внутренних органов – легких, почек, нервной системы и др. Без лечения через 1-2 года эти изменения становятся не совместимыми с жизнью.

При подостром варианте, наиболее типичном для СКВ, заболевание начинается с постепенного ухудшения общего самочувствия, снижения трудоспособности. Появляются боли в суставах. Возникают кожные изменения, другие типичные проявления СКВ. Болезнь протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии. Несовместимые с жизнью полиорганные нарушения возникают не ранее чем через 2-4 года.

При хроническом течении момент начала СКВ трудно установить. Заболевание долгое время остается не распознанным, так как проявляется симптомами одного из многочисленных синдромов, характерных для этого заболевания. Клиническими масками хронической СКВ могут являться локальная дискоидная волчанка, доброкачественный полиартрит неясной этиологии, полисерозит неясной этиологии, ангиоспастический синдром Рейно, тромбоцитопенический синдром Верльгофа, сухой синдром Шегрена и др. При этом варианте болезни клиническая картина, типичная для СКВ, появляется не ранее чем через 5-10 лет.

Развернутая фаза СКВ характеризуется множественными симптомами поражения различных тканевых структур, сосудов, внутренних органов. Минимальные типичные отклонения характеризуются триадой: дерматит, полисерозит, артрит.

Существует не менее 28 вариантов поражения кожи при СКВ. Ниже приведен ряд наиболее часто встречающихся патологических изменений кожи и ее придатков, слизистых оболочек.

Эритематозный дерматит лица. На щеках и спинке носа формируется стойкая эритема, напоминающая своей формой бабочку.

Дискоидное поражение. На лице, туловище, конечностях возникают приподнятые округлые очаги, похожие на монеты, с гиперемированными краями, депигментацией и атрофическими изменениями в центре.

Нодулярное (узловатое) поражение кожи.

Фотосенсибилизация – патологическая гиперчувствительность кожи к солнечной инсоляции.

Алопеция – генерализованное или очаговое облысение.

Васкулит сосудов кожи в виде крапивницы, капиллярита (мелкоточечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, на ладонях, ногтевых ложе), изъязвлений в местах микроинфарктов кожи. На лице может возникать сосудистая «бабочка» - пульсирующее покраснение переносицы и щек с цианотичным оттенком.

Эрозии на слизистых оболочках, хейлит (стойкое утолщение губ с образованием в их толще мелких гранулем).

Волчаночный полисерозит включает в себя поражение плевры, перикарда, иногда брюшины.

Поражение суставов при СКВ ограничивается артралгиями, симметричным неэрозивным артритом без деформации, анкилозов. Для волчаночного артрита характерны симметричные поражения мелких суставов кисти, коленных суставов, выраженная утренняя скованность. Может сформироваться синдром Жакку - артропатия со стойкими деформациями суставов за счет поражения сухожилий, связок, но без эрозивного артрита. В связи с васкулитом нередко развиваются асептические некрозы головок бедренной, плечевой, других костей

Сопутствующий СКВ миозит проявляется миалгиями, мышечной слабостью.

Часто поражаются легкие и плевра. Поражение плевры обычно двустороннее. Возможны адгезивный (слипчивый), сухой, экссудативный плевриты. Адгезивный плеврит может не сопровождаться объективной симптоматикой. Сухой плеврит проявляется болями в грудной клетке, шумом трения плевры. Тупость перкуторного звука, ограничение подвижности диафрагмы свидетельствуют о накоплении в плевральных полостях жидкости, обычно в небольшом объеме.

Характерный для СКВ асептический пневмонит проявляется малопродуктивным кашлем, одышкой. Его объективная симптоматика не отличается от пневмонии. Васкулит легочных артерий может вызывать кровохарканье, легочную недостаточность, повышение давления в малом круге с перегрузкой правых отделов сердца. Возможны тромбозы ветвей легочной артерии с формированием инфарктов легких.

Клинические проявления сердечной патологии обусловлены характерным для СКВ панкардитом: перикардитом, миокардитом, эндокардитом, васкулитом коронарных артерий.

Перикардит при СКВ чаше адгезивный (слипчивый) или сухой, может проявляться шумом трения перикарда. Реже возникает экссудативный перикардит с небольшим накоплением жидкости в перикардиальной полости.

Волчаночный миокардит является основной причиной нарушений ритма, проводимости, сердечной недостаточности.

Бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса может сопровождаться множественными тромбоэмболиями в сосуды внутренних органов с последующими инфарктами, являться причиной формирования пороков сердца. Обычно возникают недостаточность клапанов устья аорты, недостаточность митрального клапана. Стенозы клапанных отверстий формируются редко.

Волчаночный васкулит коронарных артерий вызывает ишемические повреждения сердечной мышцы вплоть до инфаркта миокарда.

Спектр возможных изменений в почках очень широкий. Очаговый нефрит может протекать бессимптомно или с минимальными изменениями мочевого осадка (микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия). Диффузные формы люпус-нефрита могут стать причиной нефротического синдрома с отеками, гипопротеинемией, протеинурией, гиперхолестеринемией. Нередко поражение почек протекает со злокачественной артериальной гипертензией. В большинстве случаев диффузного волчаночного нефрита возникает и быстро декомпенсирует почечная недостаточность.

Волчаночный гепатит отличается доброкачественностью, проявляется умеренной гепатомегалией, умеренными нарушениями функции печени. Он никогда не приводит к печеночной недостаточности, циррозу печени.

Боли в животе, иногда весьма интенсивные, напряжение мышц передней брюшной стенки (волчаночный абдоминальный криз) обычно связаны с васкулитом брыжеечных сосудов.

У большинства больных возникают очаговые и диффузные изменения в ЦНС, обусловленные васкулитом, тромбозами мозговых сосудов, непосредственным иммунным повреждением нервных клеток. Типичны головные боли, депрессия, возможны психозы, эпилептиформные припадки, полинейропатии, нарушения двигательных функций.

При СКВ увеличиваются периферические лимфоузлы, появляется спленомегалия не связанная с нарушениями портальной гемодинамики.

Больные СКВ анемичны. Часто возникает гипохромная анемия, относящаяся к группе железоперераспределительных. При иммуннокомплексных заболеваниях, к которым относится и СКВ, макрофаги интенсивно реагируют с гемосидериновыми тельцами, являющимися депо железа, удаляя (перераспределяя) их из костного мозга. Появляется дефицит железа для кроветворения при сохранении общего содержания этого элемента в организме в пределах нормы.

Гемолитическая анемия у больных СКВ возникает при разрушении эритроцитов в процессе элиминации иммунных комплексов, фиксированных на их мембране, а также в результате гиперреактивности макрофагов увеличенной селезенки (гиперспленизм).

Для СКВ характерны клинические синдромы Рейно, Шегрена, Верльгофа, антифосфолипидный.

Синдром Рейно обусловлен иммуннокомплексным васкулитом. У больных после воздействия холодом или эмоционального стресса возникает острая спастическая ишемия определенных участков тела. Внезапно бледнеют и становятся ледяными пальцы рук кроме большого пальца, реже – пальцы стоп, подбородок, нос, уши. Через короткий промежуток времени бледность сменяется багрово-цианотичной окраской, припуханием кожи в результате постишемического пареза сосудов.

Синдром Шегрена – аутоиммунное поражение слюнных, слезных и других внешнесекреторных желез с развитием сухого стоматита, кератоконьюнктивита, панкреатита, секреторной недостаточности слизистой желудка. У больных может изменяться форма лица в связи с компенсаторной гипертрофией околоушных слюнных желез. Синдром Шегрена часто возникает вместе с синдромом Рейно.

Синдром Верльгофа (симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура) при СКВ обусловлен аутоиммунным угнетением процессов тромбоцитообразования, большим потреблением тромбоцитов в процессе аутоиммунных реакций. Характеризуется внутрикожными петехиальными кровоизлияниями - пурпурой. У больных с хроническим вариантом клинического течения СКВ синдром Верльгофа может длительное время быть единственных проявлением этого заболевания. При волчанке нередко даже глубокое падение уровня тромбоцитов в крови не сопровождается геморрагиями. В практике автора этой книги были случаи, когда у больных в начальный период СКВ количество тромбоцитов в периферической крови не поднималось выше 8-12 на 1000 лейкоцитов при отсутствии кровоточивости, тогда как уровень ниже которого обычно начинается тромбоцитопеническая пурпура – 50 на 1000.

Антифосфолипидный синдром формируется в связи с возникновением аутоантител к фосфолипидам, кардиолипину. Антифосфолипидные антитела называют волчаночным антикоагулянтом. Они отрицательно воздействуют на некоторые этапы свертываемости крови, увеличивая показатели тромбоопластинового времени. Парадоксально, но присутствие в крови волчаночного антикоагулянта характеризуется склонностью к тромбозам а не к кровотечениям. Рассматриваемый синдром обычно проявляется тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Сетчатое livedo - древовидный сосудистый рисунок на коже нижних конечностей, также может формироваться в результате тромбозов мелких вен голеней. У больных СКВ антифосфолипидный синдром являться одной из главных причин тромбоза мозговых, легочных сосудов, печеночных вен. Часто сочетается с синдромом Рейно.

Диагностика. Общий анализ крови: уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, в некоторых случаях одновременно со снижением ЦП. В некоторых случаях выявляется ретикулоцитоз – свидетельство гемолитической анемии. Лейкопения, нередко выраженная. Тромбоцитопения, часто глубокая. Увеличенная СОЭ.

Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания фибриногена, альфа-2- и гамма-глобулинов, общего и непрямого билирубина (при гемолитической анемии). При поражении почек гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличение содержания мочевины, креатинина.

Иммунологическое исследование позволяет получить положительные результаты ряда достаточно специфичных для СКВ реакций.

LE-клетки - нейтрофилы, содержащие в цитоплазме ядро фагоцитированного лимфоцита. Диагностическое значение имеет выявление более пяти LE-клеток на тысячу лейкоцитов.

Повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Антитела к Sm-антигену – полипептидам коротких ядерных РНК.

Антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных аутоантител, специфичных к различным компонентом клеточного ядра.

Антитела к нативной ДНК.

Феномен розетки – выявление групп лейкоцитов, окружающих свободно лежащие клеточные ядра.

Антифосфолипидные аутоантитела.

Резко положительная реакция Вассермана (++++) одновременно с положительной реакцией на антифосфолипидные антитела.

Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.

Ревматоидный фактор появляется в умеренных диагностических титрах только при выраженных суставных проявлениях СКВ.

ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка при сформировавшихся пороках (недостаточность митрального и/или аортального клапанов), артериальной гипертензии почечного генеза, разнообразные нарушения ритма и проводимости, ишемические нарушения.

Рентгенография легких – выпот в плевральных полостях, очаговая инфильтрация (пневмонит), интерстициальные изменения (легочный васкулит), треугольные тени инфарктов при эмболиях ветвей легочной артерии.

Рентгенография пораженных суставов – умеренно выраженный остеопороз без узурации, анкилозирования.

Ультразвуковое исследование: выпот в плевральных полостях, иногда небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Определяется умеренная гепатомегалия, спленомегалия без нарушения портальной гемодинамики. В некоторых случаях определяются признаки тромбоза печеночных вен - синдром Бад-Киари.

Эхокардиография – небольшой выпот в полости перикарда, дилятация камер сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка, участки гипокинезии стенки левого желудочка ишемического генеза, пороки митрального, аортальных клапанов.

Ультразвуковое исследование почек: диффузное, симметричное увеличение эхогенности паренхимы обоих органов, иногда признаки нефросклероза.

Пункционная биопсия почек – исключается или подтверждается один из морфологических вариантов люпус-нефрита.

Степень активности СКВ определяется исходя из следующих критериев.

I ст. – минимальная активность. Температура тела нормальная. Небольшое похудение. На коже дискоидные очаги. Артралгии. Адгезивный перикардит. Дистрофия миокарда. Адгезивеный плеврит. Полиневрит. Гемоглобин более 120 г/л. СОЭ 16-20 мм/час. Фибриноген менее 5 г/л. Гамма-глобулины 20-23%. LE-клетки отсутствуют или единичные. Антинуклеарный фактор менее 1:32. Титр антител к ДНК низкий. Уровень ЦИК низкий.

II ст. – умеренная активность. Лихорадка до 380С. Умеренное похудение. На коже неспецифическая эритема. Подострый полиартрит. Сухой перикардит. Умеренно выраженный миокардит. Сухой плеврит. Диффузный гломерулонефрит смешанного типа с артериальной гипертензией, гематурией, протеинурией. Энцефалоневрит. Гемоглобин 100-110 г/л. СОЭ 30-40 мм/час. Фибриноген 5-6 г/л. Гамма-глобулины 24-25%. LE-клетки 1-4 на 1000 лейкоцитов. Антинуклеарный фактор 1:64. Титр антител к ДНК средний. Уровень ЦИК средний.

III ст. – максимальная активность. Лихорадка выше 380С. Выраженное похудение. Поражение кожи в виде волчаночной эритемы, «бабочка» на лице, капиллярит. Острый или подострый полиартрит. Выпотный перикардит. Выраженный миокардит. Волчаночный эндокардит. Выпотный плеврит. Диффузный гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Острый энцефалорадикулоневрит. Гемоглобин менее 100 г/л. СОЭ более 45 мм/час. Фибриноген более 6 г/л. Гамма-глобулины 30-35%. LE-клетки более 5 на 1000 лейкоцитов. Антинуклеарный фактор выше 1:128. Титр антител к ДНК высокий. Уровень ЦИК высокий.

Дифференциальный диагноз. Проводят в первую очередь с люпоидным гепатитом (хроническим аутоиммунным гепатитом с внепенечночными проявлениями), ревматоидным артритом.

Хронический аутоиммунный гепатит с внепеченочными проявлениями называется еще люпоидным, так как сопровождается множественными поражениями внутренних органов, артралгиями, полисерозитом, васкулитом и др., напоминая СКВ. Однако, в отличие люпоидного гепатита, при СКВ поражение печени доброкачественное. Отсутствуют массивные некрозы гепатоцитов. Волчаночный гепатит не переходит в цирроз печени. В противоположность, при люпоидном гепатите по данным пункционной биопсии имеют место выраженные и тяжелые некротические повреждения паренхимы печени, с последующим переходом в цирроз. В период формирования ремиссии люпоидного гепатита в первую очередь угасают симптомы внепеченочных поражений, но сохраняются хотя бы минимальные признаки воспалительного процесса в печени. При системной красной волчанке все происходит наоборот. Признаки поражения печени угасают в первую очередь.

На начальных этапах заболевания СКВ и ревматоидный артрит имеют практически одинаковые клинические проявления: лихорадка, утренняя скованность, артралгии, симметричный артрит мелких суставов кистей рук. Однако, при ревматоидном артрите поражения суставов более тяжелые. Типичны эрозии суставных поверхностей, пролиферативные процессы с последующим анкилозом пораженного сустава. Для СКВ эрозивный анкилозирующий артрит не характерен. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз СКВ и ревматоидного артрита с системными проявлениями, особенно на начальных этапах болезни. Обычным проявлением СКВ является тяжелый гломерулонефрит, ведущий к почечной недостаточности. При ревматоидном артрите гломерулонефрит возникает редко. В тех случаях, когда не представляется возможным разграничить СКВ и ревматоидный артрит, следует думать синдроме Шарпа - смешанном диффузном заболевании соединительной ткани, объединяющем в себе признаки СКВ, ревматоидного артрита, системного склероза, полимиозита и др.

План обследования.

Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

Общий анализ мочи.

Проба по Зимницкому.

Биохимический анализ крови: фибриноген, общий белок и фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин.

Иммунологический анализ: LE-клетки, ЦИК, ревматоидный фактор, антитела к Sm-антигену, антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные антитела, реакция Вассермана, прямая и непрямая пробы Кумбса.

Рентгенография легких.

Рентгенография пораженных суставов.

УЗИ плевральных, брюшной полостей, печени, селезенки, почек.

Эхокардиография.

Биопсия кожно-мышечного лоскута.

Биопсия почек.

Лечение. Тактика лечения СКВ включает в себя:

Подавление гиперреактивности иммунных механизмов, иммунного воспаления, иммуннокомплексных поражений.

Лечение отдельных клинически значимых синдромов.

С целью уменьшения гиперреактивности иммунитета, воспалительных процессов применяются глюкокортикостероиды, иммунодепересанты (цитостатики), аминохинолиновые препараты, эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция).

Основанием для назначения глюкокортикоидных препаратов является убедительное доказательство диагноза СКВ. На начальных этапах болезни с минимальными признаками активности обязательно используют глюкокортикостероидные препараты, но не нестероидные противовоспалительные. В зависимости от течения СКВ, активности иммунновоспалительных процессов применяют различные схемы монотерапии глюкокортикоидами, сочетанного их применения с другими средствами. Начинают лечение с «подавляющей» дозы глюкокортикоидов с постепенным переходом на поддерживающую при угасании активности иммуновоспалительного процесса. Чаще всего для лечения СКВ применяют преднизолон для перорального приема, метилпреднизолон для парентерального введения.

При хроническом течении СКВ с минимальной активностью иммунного воспаления назначают пероральный прием преднизолона в минимальных дозах – 5-7,5 мг/сутки.

При остром и подостром клиническом течении с II и III ст. активности СКВ преднизолон назначают в дозе по 1 мг/кг/сутки. Если через 1-2 дня состояние больного не улучшается, дозу увеличивают до 1,2-1,3 мг/кг/сутки. Такое лечение продолжают в течение 3-6 недель. При уменьшении активности иммунновоспалительного процесса дозу начинают снижать сначала на 5 мг в неделю. При достижении уровня в 20-50 мг/сутки темп снижения уменьшают до 2,5 мг в неделю вплоть до достижения минимальной поддерживающей дозы в 5-7,5 мг/сутки.

При высокоактивной СКВ с тяжелым васкулитом, люпус-нефритом, выраженной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, волчаночным энцефалорадикулневритом с острыми психическими, двигательными расстройствами на фоне систематического лечения преднизолоном проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. В течение трех дней подряд вводят по 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение 30 минут. Эту процедуру можно повторять ежемесячно в течение 3-6 месяцев. В последующие дни после пульс-терапии больной должен продолжать систематический пероральный прием преднизолона во избежание почечной недостаточности, обусловленной уменьшением клубочковой фильтрации.

Иммунодепресанты (цитостатики) назначаются при СКВ только вместе с глюкокортикостероидными препаратами или на фоне их систематического приема. Иммунодепресанты позволяют усилить противовоспалительный эффект и, одновременно, уменьшить необходимую дозу глюкокортикоидов, снижая, тем самым, побочные эффекты их длительного приема. Применяются циклофосфан, азатиоприн, реже другие цитостатики.

При высокой активности СКВ, системном васкулите с распространенным язвенно-некротическим поражением кожи, тяжелыми патологическими изменениями в легких, ЦНС, активном люпус-нефрите при невозможности дальнейшего увеличения дозы глюкокортикоидов дополнительно назначается:

циклофосфан 1-4 мг/кг/сутки перорально, или:

азатиоприн 2,5 мг/кг/сутки внутрь.

При активном люпус-нефрите:

Азатиоприн 0,1 1 раз в сутки внутрь и циклофосфан 1000 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца.

Для повышения эффективности трехдневной пульс-терапии метилпреднизолоном во второй день дополнительно вводят внутривенно 1000 мг циклофосфана.

Аминохинолиновые препараты имеют вспомогательное значение. Они предназначены для длительного применения при невысокой активности воспалительного процесса, хроническом течении СКВ с преимущественным поражением кожи.

Плаквенил 0,2 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.

Делагил 0,25 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.

Для устранения из крови избытка аутоантител, иммунных комплексов, медиаторов воспалительного процесса применяются:

Плазмоферез – 3-5 процедур с однократным удалением до 1000 мл плазмы.

Гемосорбция на активированных углях и волоконных сорбентах – 3-5 процедур.

Для лечения тромбоцитопенического синдрома применяют:

препараты иммуноглобулина по 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней;

диназол по 10-15 мг/кг/сутки.

При появлении склонности к тромбозам назначают низкомолекулярный гепарин по 5 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза в день, антиагреганты – курантил по 150 мг в день.

При необходимости применяют антибиотики широкого спектра действия, анаболические гормоны, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, периферические вазодилятаторы.

Декомпенсация почечной недостаточности требует проведения гемодиализа.

Прогноз. Неблагоприятный. Особенно в случаях с высокоактивным люпус-нефритом, церебральным васкулитом. Относительно благоприятный прозноз у больных с хроническим, малоактивным течением СКВ. В таких случаях адекватное лечение обеспечивает больным продолжительность жизни свыше 10 лет.

10653 0

Патогенез диффузных повреждений мозга различен. Первичное травматическое повреждение мозга, в зависимости от механизма травмы может проявляться диффузным аксональным повреждением мозга, либо в виде сочетания диффузного аксонального повреждения с очаговыми ушибами мозга. К диффузным поражениям мозга относят и так называемое сотрясение мозга.

Вторичные посттравматические диффузные повреждения мозга возникают в результате: 1)диф-фузного отека мозга; 2) диффузной гипоксии мозга; 3) диффузного нарушения кровообращения.

Сотрясение мозга

Классическое определение сотрясения мозга, как известно, предполагает отсутствие макроскопических повреждений мозга.
Поиски морфологического субстрата, повреждение которого дает клинику сотрясения мозга, характеризующуюся с кратковременной утратой сознания и отсутствием неврологических признаков очагового повреждения мозга, ведутся в течение нескольких последних десятилетий. Первые научные публикации с описанием патоморфологии экспериментального сотрясения мозга и аутопсийного материала клинических наблюдений, относятся к середине 40-х годов. И, тем не менее, даже в середине 60-х годов, многие, как полагал Зильберштейн Х.Н., согласятся с мнением известного нейропатоморфолога S. Scheidegger, высказанным им в 1948 году, что «легче сказать, что не является сотрясением мозга, чем дать определение этому понятию».

И в 90-х годах остается очевидным, что, без прижизненной визуализации состояния мозга (КТ, МРТ), клинический диагноз сотрясения мозга вряд во всех случаях может быть корректным. Известно, что у пациента с клиникой сотрясения мозга могут быть различного типа повреждения ткани мозга: от изменений, выявляемых только на электронно-микроскопическом уровне до макроскопически видимых очаговых повреждений. Так, T. Gennarelli у 28% пациентов с клиникой сотрясения мозга, обнаружил макроскопические повреждения в виде корковых контузий.

Н аиболее полное исследование ультраструктуры мозга в случаях экспериментального сотрясения мозга (ЭСМ), проведено О. В. Копьевым в 1988 году.

По данным О. В. Копьева, центральное и ведущее место в ранних ультраструктурных реакциях (через 5 минут и 2 часа после экспериментального сотрясения мозга), занимают изменения синаптического аппарата коры полушарий мозга и диэнцефальной области. Изменений ультраструктуры клеток ствола мозга в этот период времени после травмы не определяется. Вторым компонентом изменений является перераспределение внутри- и межклеточной жидкости.

Через 5 минут после ЭСМ можно обнаружить:
а) активацию синаптического аппарата (рис. 5—1);
б) набухание только отростков астроцитов; в) расширение межклеточных пространств; раннюю гиперхромия нейронов; г) перераспределение тканевой жидкости; д) уплотнение митохондрий.

Рис. 5.1. Сенсо-моторная кора через 5 минут после экспериментального сотрясения мозга. Очаговая деструкция аксодендритного синапса, Х50.000 (материал О.В. Копьева,).

Рис. 5.2. Гипоталамическая область через 2 часа после ЭСМ. Мозаичный характер посттравматических изменений. Гломерула, состоящая из синапсов, отличающихся по количеству синаптических везикул и степени редукции активных зон. Лизис мембранных структур и набухание дендритного окончания, Х40.000.

Рис. 5.3. Сенсо-моторная кора через 7 дней после ЭСМ. Инвагинация плазматических мембран, прилежащих друг к другу, Х38.000.

Рис. 5.4. Центральное серое вещество водопровода мозга через 14 дней после ЭСМ. Дезагрегация, выпячивание миелина; лизис трубочек в осевом цилиндре, Х22.000.

Через 2 часа после ЭСМ, отмечается: а) истощение функции синаптического аппарата (рис. 5—2); б) набухание тел глиальных клеток; в) гиперхромия истощения нейронов; г) микровакуолизация дендритов; д) набухание митохондрий.
Д.С. Саркисов с соавт, расценивающий сотрясение мозга как, один из типов острого диффузного поражения мозга, также обнаружил первичное нарушение синаптических контактов или так называемую диссинапсию.

Период относительного однообразия ультраструктурной реакции, отмеченный О.В. Копьевым в первые сутки после ЭСМ, сменяется разнонаправленным характером структурно-функциональных изменений в коре полушарий мозга, в диэнцефальной области и стволе мозга.

В последующие 3—7 дней после ЭСМ, полностью восстанавливается ультраструктура коры полушарий мозга и через 14 дней уже аналогична контрольному материалу. Тогда как, в диэнцефальной области ультраструктурные изменения сохраняются, а в стволе мозга даже усугубляются.

Через 7 дней нейропиль центрального серого вещества ствола мозга соответствует изменениям, обнаруживаемым в коре полушарий через 2 часа после ЭСМ (рис. 5—3).

Интересно отметить, что сходные представления о патоморфологии сотрясения мозга описал R. Groat с соавторами в 1945 году. В эксперименте на приматах, исследуя гистологические препараты мозга через 6—8 дней после травмы, R. Groat выявил значительно более выраженные изменения нейронов в стволе, чем в коре полушарий мозга.

Даже через 1—4 месяца после ЭСМ О.В. Копьев обнаружил стойкие ультраструктурные изменения нейронов, глии, нейронально-глиальных отношений в диэнцефальной и мезенцефальной областях мозга (рис. 5—4; 5—5; 5 — 6).

Рис. 5.5. Центральное серое вещество водопровода мозга через 1 месяц после ЭСМ. Инвагинация сложного мембранного комплекса из пресинаптического окончания в постсинаптическое, Х53.000.

Рис. 5.6. Гипоталамическая область через 1 месяц после ЭСМ. Прямой обмен сложным мембранным комплексом между аксонным окончанием и цитоплазмой нейрона, Х30.000.

Данные об изменениях аксонов при экспериментальном сотрясении мозга, т. е. легкой травме головы приводящей к кратковременной потере сознания, проявлением соответствующих неврологических знаков и без макроскопически видимых повреждений мозга, подтверждены работами и других исследователей, таких как D. Katz et al., P. Blumberg et al.. В этих независимых друг от друга публикациях 1994 года, авторы показали повреждения аксонов, проявляющиеся через 2 часа после травмы, в виде хорошо известных аксональных шаров. При этом выяснилось, что поврежденными могут быть единичные аксоны, пучки параллельно расположенных или перекрещивающихся нервных волокон. Наиболее уязвимыми при травме оказались аксоны мозолистого тела и свода.

Все больше последователей появляется у T. Gennarelli, который начиная с 1982 г. и последующие годы, сочетая экспериментальные и клинические исследования, убеждает, что сотрясение мозга не обходимо рассматривать как один из типов диффузного повреждения мозга. И многие исследователи приходят к мысли, что сотрясение мозга является фактически легкой степенью диффузного аксонального повреждения со всеми вытекающими отсюда последствиями (см. раздел ДАП). При исследовании гистологических препаратов отдельных случаев сотрясения мозга помимо аксональных шаров, выявляемых как классическими нейрогистологическими, так и иммуногистохимическими методами, в нейронах могут выявиться изменения, укладывающиеся в картину «ретроградной реакции нервной клетки», т.е. центральный хроматолиз, сдвиг ядра на периферию цитоплазмы, набухание тела клетки и ядра.

Обобщая известные в литературе работы патоморфологов, посвященные изучению структурных изменений мозга, можно заключить, что в зависимости от тяжести травмы, при сотрясении мозга, морфологические изменения могут быть выявлены не только на ультраструктурном, светооптическом, но и даже макроскопическом уровне.

Наиболее общим морфологическим субстратом клинического диагноза сотрясение мозга является повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости. В более тяжелых случаях к этим изменениям присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов.

Расстройство кровообращения при сотрясении может возникнуть в результате повреждения мелких сосудов и капилляров в белом веществе мозга, в субэпендимарном слое стенок сильвиевого водопровода и четвертого желудочка (кровоизлияния
Дюре).

Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП)

Клиническими исследованиями установлено, что диффузное аксональное повреждение мозга является важным патологическим субстратом длительной посттравматической комы в тех случаях, когда на КТ или МРТ отсутствуют признаки повреждения или сдавления мозга.

Почти 30 лет, как проблема первичного травматического повреждения аксонов привлекает внимание нейропатоморфологов, в связи с тем, что при исследовании мозга умершего пациента с посттравматической энцефалопатией во многих случаях обнаруживались повреждения аксонов.

Первые публикации патологов, в которых авторы аргументировали возможность травматического разрыва или надрыва аксона с последующей вторичной аксотомией, относятся к середине 50-х годов.

Хотя еще Н.И. Пирогов писал о возможном первичном травматическом разрыве нервных волокон головного мозга, непосредственно в момент самой травмы головы, приоритет в описании этого вида ЧМТ признан за Sabina Strich. В 1956 году Sabina Strich опубликовала результаты исследований макропрепаратов мозга пациентов, длительное время (до 1,5—2 лет) находившихся в посттравматическом вегетативном статусе. Это были участники американо-корейской войны, находившиеся в госпитале с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма». Однако ни в одном из 15 случаев, на аутопсии не были обнаружены признаки травмы мозга. Общим для всех этих случаев было резкое уменьшение веса мозга и все признаки атрофии мозга у молодых пострадавших.

Микроскопическое исследование с использованием классических нейрогистологических методик выявило диффузную дегенерацию белого вещества. Обнаруженные изменения, по мнению S. Strich, являются результатом первичного разрыва аксонов, происшедших непосредственно во время травмы головы. Оппоненты S. Strich, в частности K. Jellinger, не соглашаясь с ее трактовкой причин дегенеративных изменений аксонов, настаивали, что причиной дегенерации аксонов являются сосудистые нарушения, являющиеся постоянным компонентом любой черепно-мозговой травмы.

S. Strich полагала, что натяженж аксонов, наблюдаемое при травме, вызывает первичный разрыв или частичное повреждение нервных волокон. Свои предположения она основывала на теоретической работе A. Holbourn и экспериментах R. Pudenz и C. Shelden. Физик A. Holbourn, используя желатиновую модель мозга для изучения механизма ЧМТ, пришел к определенному заключению. По его мнению, наибольшее повреждение ткани мозга должно наблюдаться под воздействием сил натяжения, чем давления. A. Holbourn доказывал, что угловое ускорение головы должно приводить к механическому повреждению ткани мозга.

Через несколько лет, в 1946 году, R. Pudenz и C. Shelden, в эксперименте на приматах, заменили свод черепа обезьяны прозрачным пластиком и могли наблюдать, как после удара головой (или удара о голову) полушария мозга приобретают вращательное движение.

При ЧМТ силовому воздействию подвергаются три типа тканей: кости, кровеносные сосуды и вещество мозга (нейропиль), сильно различающиеся по своей толерантности к деформациям. Вещество мозга обладает более низкой толерантностью к натяжению и срезывающей силе, чем внутримозговые сосуды и тем более кости черепа. Потому, даже легкое натяжение аксонов, что наблюдается при травме по механизму ускорение/замедление, приводит к структурным изменениям в аксонах.

В 1982 году T. Gennarelli с соавт. в результате исследования экспериментальной травмы мозга на приматах, получили данные, аналогичные морфологии диффузного аксонального повреждения мозга у людей. Кроме того, этими же исследователями было установлено, что тяжесть аксональных повреждений, как правило, пропорциональна скорости углового ускорения.

Уже к 1982 году, когда впервые быт предложен термин «диффузное аксональное повреждение» (ДАП), теоретическими, экспериментальными и морфологическими исследованиями было показано, что повреждение аксонов является результатом резкого внезапного углового вращения головы и развивается вследствие воздействия инерционных сил, а не контакта с травмирующим предметом.

В это время сформировалось мнение, активно высказываемое T. Gennarelli и его соавторами, что причиной посттравматической комы, длящейся более чем 6 часов и в случаях отсутствия при этом макроскопических признаков повреждения мозга, является диффузное аксональное повреждение мозга

P. Pilz, используя классические нейрогистологические методики, такие как импрегнация серебром по Билыиовскому, выявил повреждение аксонов в 34% случаев летального повреждения мозга и в 53% наблюдений в случаях переживания травмы мозга более чем 12 часов

Аналогичные данные были получены и T. Gennarelli с соавт., J. Adams с соавт. Через три года, в 1986 году, группа авторов, во главе с D. McLellan привели данные, повторяющие работы S. Strich. Было показано, что структурной основой вегетативного состояния и длительной комы (в случаях отсутствия видимых по КТ и МРТ повреждений мозга) является ДАП.

Многочисленными исследованиями, проведенными в различных странах, было показано, что ДАП мозга чаще всего является результатом черепно-мозговой травмы, полученной при дорожно-транспортном происшествии и реже — при падении с высоты. Экстраполируя полученные данные на ситуацию в условиях дорожно-транспортного происшествия можно было утверждать, что чем больше скорость движения транспорта, тем больше условия для тяжелого повреждения аксонов.

Усовершенствованные экспериментальные исследования на приматах показали, что в момент резкого замедления скорости движения тела (головы) возникают вращательные движения в различных участках мозга. Было показано, что угловое ускорение головы в сагиттальной плоскости приводит, преимущественно, к повреждению кровеносных сосудов. При ускорении головы во фронтальной плоскости избирательно повреждаются аксоны. Наибольшее натяжение возникает в нервных волокнах мозолистого тела, ножек мозга и ножек мозжечка. Именно в этих участках и выявляются макроскопические изменения, характерные для ДАП. Это — мелкоочаговые надрывы в мозолистом теле с геморрагией в эту зону (рис. 5—7), мелкоочаговые кровоизлияния в передних отделах ствола мозга.

Рис. 5.7. Очаговый разрыв и кровоизлияние в мозолистом теле. Диффузное аксональное повреждение мозга. Смерть на 5 день после дорожно-транспортного происшествия.

В одной трети случаев ДАП макроскопические изменения не обнаруживаются (рис. 5—8; 5—9). Только микроскопическое исследование позволяет выявить повреждения аксонов, преимущественно, в мозолистом теле, в передних отделах ствола мозга, во внутренней капсуле.

Рис. 5.8. Отсутствие макроскопически видимых корковых поражений мозга в случае ДАП. Смерть на 15 день после автока-тастрфы.

Рис. 5.9. Фронтальные срезы ствола мозга и мозжечка в случае ДАП (смерть на 9 день после травмы). Отсутствие макроскопически видимых повреждений в стволе мозга.

Аксональные шары, отчетливо выявляемые при импрегнации серебром, можно обнаружить уже через 12 часов после травмы (рис. 5—10). В первые трое суток аксоны имеют признаки начальной дегенерации, что проявляется неровностью контуров нервных волокон их неравномерной окраской (рис. 5—11).

Рис. 5.10. Участки неравномерного набухания аксонов, деструкция нервных волокон, аксональные шары. Импрегнация серебром по Билыповскому

Рис. 5.11. Типичные аксональные шары. Импрегнация серебром по Билыповскому, х400.

Аксональные шары видны и на обычных гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в виде эозинофильных шаров с нечеткими контурами. На этих же препаратах отмечается слабая окрашиваемость белого вещества.
Наиболее часто повреждения аксонов обнаруживаются в кортико-спинальном тракте, медиальной петле, продольных пучках.

На протяжении второй недели после травмы мозга, помимо указанных уже изменений, выявляются признаки вторичной дегенерации белого вещества по ходу проводящих трактов ЦНС (рис. 5—12). По контурам аксонов определяется большое количество мелких гранул дегенерирующего миелина (рис. 5—13; 5—14).

Рис. 5.12. Поперечный срез ствола мозга и мозжечка. Дегенерация миелина в ножках мозжечка (метод Марки). Смерть на 25 день после травмы мозга.

Рис. 5.13. Миелиновые шары, расположенные по ходу нервных волокон, х100 (метод Марки). Смерть на 5 день после травмы мозга.

Рис. 5.14. Дегенерация мислина

Рис. 5.15. Макрофаги, нагруженные фрагментами дегенери-рованного миелина, х400 (метод Марки).

Рис. 5.16. Аксональная реакция в нейроне в виде центрального хроматолиза, эксцентричного расположения ядра, х200 (окраска по Нисслю).

К концу первой недели нервные волокна имеют извитой вид с варикозными утолщениями, местами фрагментируются. В местах разрывов мозговой ткани, развивается макрофагальная реакция в виде очагового скопления зернистых шаров (рис. 5—15).

Нервная клетка, с поврежденным аксоном, претерпевает специфические изменения, известные под названием ретроградная или аксональная реакция. В этих случаях нервная клетка становится округлой формы, отмечается центральный хроматолиз и эксцентричное расположение ядра (рис. 5—16).

Чем ближе к телу нейрона находится участок разрыва аксона, тем тяжелее изменения нейрона, вплоть до ее гибели. Гибель нейронов коры может наступить также в результате транснейрональной дегенерации, что обычно наблюдается, в среднем, через три месяца после травмы.

При переживании травмы более двух недель, количество аксональных шаров уменьшаются, а к концу месяца могут и не выявляться. Через два месяца и более после травмы участки первичного повреждения аксонов выявляются очаговой микроглиальной реакцией с формированием так называемых «звезд» (рис. 5—17). В это время, уоллеревская, ретроградная, транснейрональная дегенерация распространяется по пирамидному тракту (рис. 5—18) через ствол в спинной мозг, а также достигает субкортикального белого вещества (рис. 5—19).

Рис. 5.17. Диффузное аксональное повреждение мозга. 101 день после травмы (окраска по Шпильмайеру). Множественные очажки демиелинизации, на месте формирования микроглиальных узелков.

Рис. 5.18. Дегенерация миелина в пирамидном тракте в продолговатом мозге. ДАП, 101 день после травмы.

Рис. 5.19. Дегенерация миелина в субкортикальном белом веществе (метод Марки). ДАП, 101 день после травмы.

Уоллеровская, ретроградная и транснейрональная дегенерация приводят к атрофии мозга, сопровождающейся компенсаторным расширением желудочковой системы (вентрикуломегалией).

Количество и локализация аксонального повреждения во всех случаях определяется тяжестью травмы. Критическим фактором, определяющим повреждение аксона, является величина, длительность и скорость углового ускорения, также как и направление движения головы.

Направление, в котором движется голова, играет важную роль в количестве и распределении повреждения аксонов, в каждом конкретном случае. Наибольшее повреждение аксонов выявляется в случаях латерального движения головы. Хотя повреждения аксонов обнаруживаются при движении в любом направлении, наиболее тяжелые и распространенные повреждения аксонов, разрывы в мозолистом теле и стволе мозга, сопровождающиеся мелкоочаговыми кровоизлияниями, обнаруживаются при латеральном движении головы.

Клинико-морфологический подход к оценке результатов экспериментальной травмы мозга позволил T. Gennarelli c соавт. выделить несколько типов ДАП. В основу такого подразделения были положены данные о прямой корреляции между исходом травмы по типу ускорения/замедления и морфологией ДАП. В случаях полного выздоровления животного не было обнаружено никаких признаков ДАП. При частичной инвалидизации только при микроскопическом исследовании обнаружены признаки ДАП, что соответствует I и II степени ДАП.

При длительной коме с летальным исходом или переходом в вегетативное состояние обнаруживались и макроскопические признаки ДАП — разрывы в мозолистом теле, кровоизлияния в ствол, что расценивается авторами как ДАП III степени. В этих случаях происходит разрыв не только аксонов, но и сосудов.

Еще в 1928 г. Ramon Cajal, один из классиков нейроморфологии, описал что при нарушении целостности аксона вытекающая аксоплазма приобретает форму шара. В дальнейшем, последующими исследователями морфологии мозга было установлено, что аксональные шары могут обнаруживаться по периферии патологического очага мозга, приводящего к повреждению аксонов. Например, в перифокальной зоне ишемического или геморрагического инфаркта, гематомы, абсцесса мозга, новообразований и т.п., можно увидеть аксональные шары. Во всех этих случаях аксональные шары выявляются только на ограниченном участке.

S. Strich допускала возможность не только первичного разрыва нервных волокон в момент самой травмы мозга, но и частичного повреждения аксонов во время травмы с последующей вторичной аксотомией. И, как показали впоследствии морфологические исследования экспериментальной травмы мозга (по типу ускорения/замедления), проведенные уже в 90-е годы J. Povlishock, W. Maxwell, P. Blumberg, D. Graham, первичный разрыв аксонов, наступающий непосредственно во время травмы, возможен только при тяжелой или средне-тяжелой травме.

Многочисленные эксперименты, создающие модели ДАП выявили, что значительно чаще развиваются реактивные изменения аксонов, которые претерпевая ряд изменений, могут привести к так называемой вторичной аксотомии. И наиболее уязвимыми оказываются участки нервных волокон, огибающие капилляр, либо тело клетки.

Наибольший интерес вызвали данные, свидетельствующие о структурных повреждениях аксонов и вторичной отсроченной аксотомии, обнаруженной даже в случаях легкой ЧМТ. Было показано, что в случаях летальной ЧМТ, повреждение аксонов наблюдаются значительно чаще, чем это представлялось ранее и не только в случаях, диагностируемых как ДАП.
Изучение морфологии экспериментального ДАП показало, что время наступления вторичной аксотомии зависит от модели травмы, интенсивности травмы, вида экспериментального животного. Так, например, у кошек и свиней вторичная аксотомия наступает позже, чем у крыс. Вторичная аксотомия у экспериментальных животных обнаруживается, в среднем, от 2 до 6 часов после травмы мозга.

В случаях летальной травмы мозга, вторичная аксотомия выявляется в интервале времени от 3 до 12 часов после травмы. При этом четко установлена зависимость между количеством поврежденных волокон в аксоне и сроком наступления первичной или вторичной аксотомии.

При первичном натяжении более чем 20% нейрофиламентов, наступает первичная аксотомия менее чем через 1 час. В случаях первичного натяжения 15—20% нейрофиламентов, наблюдается вторичная аксотомия минимум через 4 часа.
W. Maxwell с соавт. представили обзор литературы, опубликованной за период с 1982 по 1997 годы, посвященной механизмам первичной и вторичной аксотомии, включая ультраструктурные и иммуногистохимические исследования и не только материала экспериментальной травмы мозга. Большое практическое применение может иметь возможность использования иммуногистохимических методов, для выявления повреждения аксонов на свежезамороженных или парафиновых срезах, особенно в случаях с коротким сроком переживания после травмы.

Реакция с антителами к субединицам нейрофиламентов позволяет выявить повреждение нейрофиламентов уже через 15 минут после экспериментальной травмы мозга.

Наибольший практический интерес представило сравнительное нейрогистологическое и иммуногистохимическое исследование аутопсийного материала, проведенное F. Sherriff с соавт. показало, что антитела к бета АРР (белка предшественника бета-амилоида) могут быть использованы для выявления повреждения аксона в ранние сроки после травмы (через 2—3 часа).

Иммуногистохимические маркеры, выявляющие повреждение аксонов, использовали также P. Blum-berg с соавт., S. Gultekin с соавт. Было показано, что последовательные посттравматические изменения аксонов могут прогрессировать в течение достаточно длительного времени, по меньшей мере, до 99 дня после травмы.

Обобщенная динамика внутриаксональных изменений, представлена в обзоре W. Maxwell с соавт.,. Так, первичное натяжение менее чем 5% нейрофиламентов, приводящее к преходящей деполяризации мембран, заканчивается полным восстановлением структуры аксона.

При натяжении (растяжении) 5—10% нейрофиламентов, что сопровождается локальным нарушением проницаемости мембран аксолеммы, через 5— 15 минут после травмы, обнаруживаются отек митохондрий и очаговая потеря микротрубочек (рис. 5—20а; 5—20б) или локальное изменение расположения микротрубочек, что приводит в свою очередь, к очаговому нарушению тока аксоплазмы.

Через 2—6 часов после первичного натяжения 10— 15% филаментов, развивается локальный отек аксона и нарушение транспорта аксоплазмы, при этом выявляется колбообразное расширение участка аксона, однако целостность его не нарушена (рис. 5—21).

И, наконец, первичное натяжение 15—20% филаментов приводит к максимальному набуханию участка аксона с последующим, через 4 часа или 99 дней после травмы, отделением проксимального участка от дистального и формированием аксонального шара.

Экстраполируя эти данные на клинический материал, можно предположить, что обнаруженные аксональные шары, скорее всего, являются следствием прогрессивных изменений в аксоне, чем следствием непосредственного разрушения.

Сочетание диффузного аксонального повреждения и очагового повреждения мозга

При совпадении во времени ударного и компрессионного механизмов травмы с импульсным, который обусловливает развитие ротационного ускорения мозга, что более всего характерно ЧМТ в условиях дорожно-транспортном происшествия, прижизненно и на аутопсии можно обнаружить признаки как ДАП, так и очагового повреждения мозга (рис. 5—22; 5 — 23; 5 — 24).

Рис. 5.21. Набухание аксона (в центре электроннограммы) через 2 часа после травмы — натяжением нервного волокна и единичные микротрубочки (стрелка) в аксоплазме.

Рис. 5.22. Сочетание ДАП и ушиба мозга. Фронтальные срезы, проведенные через оба полушария мозга.

Рис. 5.23. Очаговый разрыв и кровоизлияние в мозолистом теле (фрагмент рис. 5.22).

Рис. 5.24. Ушиб мозга в правой лобной доле (фрагмент рис. 5.22).

Наиболее отчетливо прижизненная диагностика сочетания двух типов ЧМТ (диффузной и очаговой) стала возможной с появлением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Но даже в условиях отсутствия, пока нового и дорогостоящего оборудования, каким является ПЭТ, настороженность клиницистов в возможном сочетании двух типов повреждения мозга, позволяет как на КТ томографиии, мозга так и при тщательном клинико-неврологическом обследовании подтвердить или отвергнуть свои предположения. Возможно, что такой уточненный диагноз ЧМТ не во всех случаях заставляет менять тактику лечения пациента, однако, совершенно очевидно, что эти знания позволяют правильно оценить тяжесть состояния пострадавшего и возможный прогноз.

Известно, что нервная система человека, высших приматов, млекопитающих, и даже земноводных, птиц и рыб состоит из отдельных структур. Даже у насекомых различают крупные нервные узлы, а у червей – нервные цепочки. Поэтому все заболевания и изменения нервной системы могут протекать либо с поражением ее отдельных и конкретных органов, либо с общим, «расплывчатым» компонентом, когда невозможно указать прямо пальцем: «вот тут нарушение». Подобные изменения и есть диффузные изменения головного мозга .

Прямо противоположным по смыслу термином являются очаговые неврологические симптомы. То есть, зная, определенную симптоматику, можно точно указать, в каком месте произошло поражение. Например, наличие нистагма, интенционного тремора и нарушение равновесия свидетельствует о поражении мозжечка, а гемипарез в правых конечностях говорит о поражении в левой половине головного мозга, его проводящих путях. При каких заболеваниях и поражениях встречается диффузное поражение головного мозга?

Этиология диффузных поражений

Все диффузные поражения, лишенные четкой локализации, делятся на две большие группы, которые диагностируются различными способами: функциональные методы и нейровизуализационные (КТ, МРТ).

Функциональное исследование – ЭЭГ

Это исследование — ЭЭГ, или электроэнцефалография. С помощью ЭЭГ можно установить диагноз эпилепсии, даже в то время, когда у человека нет судорожных приступов. Именно при этом заболевании возникают диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга особой природы, которые и приводят к судорожному припадку. Иногда употребляется термин «диффузные изменения бэа головного мозга», что значит то же самое. Иногда отмечают степень этих отклонений, например, «умеренно выраженные диффузные изменения бэа головного мозга». При этом человек может быть совершенно здоров. В таком случае, на эти формулировки не нужно обращать никакого внимания. А почему? Потому, что ни в одном заключении ЭЭГ вы не найдете слов «здоров».

Они так называются, поскольку вся кора мозга принимает участие в их появлении, и выделить какой – либо отдельный участок (например, нижний полюс левой височной доли), не представляется возможным.

Наиболее характерными признаками , говорящими за появление эпилептиформной активности на ЭЭГ, является появление патологического дельта-ритма, а также появление характерных комплексов, типа «пик-волна». Расшифровкой энцефалографии занимаются врачи-нейрофизиологи.

Но диффузные изменения активности головного мозга могут возникнуть и без признаков эпилепсии. Это бывает достаточно часто, и нейрофизиологи пишут что-нибудь «туманное», например, «заинтересованность срединных структур». Что это значит? Да ровным счетом ничего. Дело в том, что ЭЭГ – это метод исследования, который позволяет подтвердить, либо опровергнуть эпилепсию. Для этого он и используется. В том случае, если эпилептиформной активности не выявлено, нужно же что-то написать. Вот и пишется подобная фраза, но на нее врач практически не обращает внимания.

Методы нейровизуализации

С возможностью видеть срезы мозга с высокой точностью, полученные в различных плоскостях с помощью рентгеновского или магнитно-резонансного томографа, врачи смогли видеть картинки, которые они назвали томограммами.

В том случае, если видно какое-либо размытое по всему мозгу изменение, оно называется диффузным. Так, например, диффузные легкие изменения головного мозга могут происходить при атеросклерозе и сосудистой деменции.

Одновременно с этим, более выраженные, умеренные диффузные изменения головного мозга могут встретиться как «сюрприз», у человека, который имеет высокие цифры холестерина, и у него церебральный атеросклероз, но на забывчивость он пока не жалуется.

О травме ЦНС

Пожалуй, наибольшую приближенность к диагнозу и прогнозу заболевания дает характер поражений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме . Так, диффузный отек головного мозга может быть у пациента, который находится в нейрореанимации по поводу ушиба мозга тяжелой степени тяжести. Подобное диффузное повреждение головного мозга может возникнуть при автомобильной аварии, и вовсе без удара головой, а просто от резкого торможения.

Этот вид расстройства, несмотря на отсутствие переломов, кровоизлияний и прочих очаговых поражений считается очень тяжелым. Официально он называется ДАП, или диффузное аксональное повреждение. Физический смысл этой травмы состоит в том, что вследствие резкого ускорения или торможения возникает массивный разрыв аксонов нервных клеток, поскольку прикладываемое изменение скорости в единицу времени превышает пределы мозговых структур на растяжение.

Лечение подобной диффузной травмы головного мозга является длительным, и, увы, часто безуспешным: пациент переходит в вегетативное состояние, поскольку регистрируется смерть мозга.

Как относиться к этой формулировке диагноза?

Эта расплывчатость формулировки свидетельствует о том, что на одно подобное заключение нельзя ориентироваться, поскольку никакого прогноза подобная фраза, взятая отдельно, дать не может. Сосудистый диффузный процесс требует одних подходов к лечению и тактики, процесс дегенерации – другой, посттравматические изменения, наконец, требуют третьего варианта ведения пациента.

Поэтому, если вам в глаза бросился этот «страшный» диагноз, то успокойтесь. Гораздо страшнее, если бы на МРТ была выявлена подозрительная очаговая симптоматика . Тогда, скорее всего, это или киста, или опухоль, и, возможно потребовалась бы операция. А в случае с диффузными изменениями никто оперировать не станет, и, если вы пригласите просто 100 встречных человек пройти МРТ, «для порядка», то около половины из этих, практически здоровых людей выйдет с диагнозом «диффузных изменений», особенно в возрасте старше 50-60 лет.

Диффузные органические заболевания головного мозга

Это собирательная группа, в которую обычно попадает целый ряд расстройств, вследствие которых страдает вещество головного мозга, но при этом отсутствует какой-либо локальный очаг.

Классический психоорганический синдром отличается именно тем, что здесь нет локальности.
В классической патопсихологии описывается целая группа заболеваний, входящих в эту группу:

• сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз и их следствия) – это тот классический случай, когда основу картины особенностей психической деятельности будут составлять т. Н. Медленно нарастающие нарушения умственной работоспособности;
• травмы головного мозга (обычно все же закрытые, а не открытые), в т. ч. Последствия коммоций (сотрясений), контузий (ушибов) и компрессий (измененное давление). Во всех случаях выраженность психоорганического синдрома, вызванного травмой, будет зависеть от степени травматического поражения;
• последствия нейроинфекций (менингиты, энцефалиты etc) плюс вещи типа рассеянного склероза (постепенно нарастающая демиелинизация нервных волокон);
• интоксикационные поражения;
• расстройства, возникающие в результате радиационного поражения.

Синдромообразующим фактором в случае с психоорганическим синдромом является органический фактор. Соответственно, на первый план выступят такие особенности психической деятельности, как нарушения умственной работоспособности. Все симптомы, обусловленные нарушением динамики, будут попадать в категорию первичных симптомов. Здесь возможны 3 варианта:

• инертность (замедление) психической деятельности;
• ускорение темпа психической деятельности;
• лабильность психических процессов.

Для классических психоорганических синдромов в наибольшей мере характерно явление лабильности психических процессов с достаточно быстро наступающей психологической истощаемостью. Явления тотальной инертности здесь наблюдаются не так часто (это больше к эпилепсии). При лабильности всю психическую деятельность субъекта можно описать через пилообразную кривую работоспособности. Что здесь происходит: сначала больной имеет трудности с «входом в задание», а потом у него наблюдается достаточно быстрая истощаемость. На протяжении всего времени исследования работоспособность «скачет» по типу /\/\/\/\/\/\. В этом смысле увидеть лабильность довольно просто. Если испытуемый находится в верхней точке пилообразной кривой, то он демонстрирует ускорение ассоциативного процесса и высокий уровень доступных обобщений (норма либо выше нормы), а также малое количество ошибок при выполнении самых разных задач. Если же он находится «на спаде», то налицо будет весь набор явлений инертности, снижение уровня обобщения (вплоть до обобщения по латентным и конкретно-ситуационным признакам), рост числа ошибок, а также признаки дезорганизации психической деятельности, с которыми пациент производит впечатление «сниженного». В основе этих явлений лежит снижение тонуса сознания: лабильность не может затрагивать только мышление, оставляя интактными другие психические процессы. Соответственно, график «a-la пила» можно применить для описания всех сторон психической деятельности такого больного. Инертные фазы будут сравнительно непродолжительными.

Для того чтобы увидеть признаки лабильности, используют классические сенсомоторные пробы: таблицы Шульте, корректурную пробу Бурдона и счет по Крепелину. Чисто феноменологически явление лабильности бывает сложно отличить от явления разноплановости мышления. Разница состоит в том, что при разноплановости одновременно существуют несколько планов решения одной задачи, но это не получает выражения в специфической пилообразной кривой работоспособности, тогда как в случае с лабильностью обычно легко разделить периоды, когда больной состоятелен в выполнении заданий, а когда не очень. При этом амплитуда «пилы» может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей больного (в т. ч. Преморбидных особенностей или специфики заболевания). Можно предположить, что чем тяжелее состояние пациента, тем шире будет разброс этой амплитуды.

Проявления диффузных органических заболеваний мозга в разных психических процессах

1. СФЕРА МЫШЛЕНИЯ
Классическая лабильность с кратковременными эпизодами потери целенаправленности решений (похожие вещи уже были у больных шизофренией, но здесь немного другое – пациент вроде бы старается выполнять задание, но в какой-то момент «теряется» и начинает делать ошибки, после чего постепенно приходит в норму). Снижение уровня доступных обобщений в моменты «спада»: в т. ч. При прохождении методики «классификация предметов» больной будет выделять одноименные группы;

2. СФЕРА ПАМЯТИ
Кривая воспроизведения 10 слов также будет иметь «пилообразный» профиль – больной будет воспроизводить то 4, то 9 слов, часто с тенденцией ухудшения качества запоминания у 5-му эпизоду заучивания (издержки общей утомляемости и истощаемости таких больных);
При работе по методике пиктограмм лабильность будет проявляться как в качестве рисуемых символов, так и в качестве воспроизведения. Больной будет рисовать то очень простые, то очень сложные символы – причем это будет зависеть не от объективной сложности предложенного для запоминания понятия, а от специфики внутреннего состояния больного. То же самое с воспроизведением.

Явление лабильности считается более сложным, чем явление классической инертности. Как правило, на фоне увеличения тяжести органической симптоматики, у больного обычно исчезает и пресловутая «пилообразность», из-за чего видимая картина приближается к достаточно грубой инертности. Проявления нарушений памяти здесь в чем-то сходны с симптомами корсаковского синдрома (инертное воспроизведение 4-5 элементов – вместо «пилы» будет «прямая», а также фиксационная амнезия (нарушение памяти на текущие/недавние события), сопровождающаяся конфабуляциями (
Компенсаторный симптом, позволяющий заполнять амнестические пробелы (человек вспоминает то, чего не было). Конфабуляции всегда несут оттенок индивидуального опыта).

Для возникновения классических конфабуляций необходимы 2 фактора:

• динамический фактор (конфабуляции возникают в силу инертности);
• компенсаторный характер.

Кроме того, здесь будет фигурировать нарушение ориентировки в месте, времени и собственной личности. Основным нейрофизиологическим механизмом корсаковского синдрома является патологически сильное ретроактивное торможение (свежие следы считываются лучше, чем прежние), в силу чего компенсация становится очень сложной, а в условиях воздействия любой интерферирующей задачи продуктивность резко падает.

3. СФЕРА РЕЧИ
Речь пациента с психоорганическим синдромом отражает общую тенденцию чередования инертности с ускорением. Есть хороший ассоциативный эксперимент: просим испытуемого закрыть глаза и в течение минуты называть нам существительные в максимально возможном темпе. Условно здоровый субъект за эту минуту должен назвать 20-30 слов. Считается, что понятия называются тематическими «гнездами» (например, испытуемый начинает перечислять все, что относится к тематике воспитания детей и называет группу из 10-12 слов). При ускорении ассоциативного процесса картина качественно иная: больные выдают более чем по 20-30 слов, а некоторые еще и успевают рифмовать их в стихи. При классической инертности обычно фигурирует 1 монотематическая группа существительных, растянутая во времени (т. К. Больным тяжело переключаться с темы на тему). Все амнестические западения таких пациентов будут актуальны и для речи; «комментирующее резонѐрство»: если при шизофрении резонерство монологическое, а при эпилепсии – морализаторско-нравоучительное, то больные с органическими заболеваниями мозга прибегают к резонерству при столкновении со сложной задачей.

Бывают крайне сложные ситуации, когда оказывается, что на фоне психоорганики у больного наблюдаются еще и психотические проявления. В отношении таких пациентов не сразу можно поставить дифференцированный диагноз, ибо часто сходу не ясно, что это – психоорганический синдром или все- таки шизофреническое расстройство. Разница в том, что во втором случае не должно быть никакой лабильности. Соответственно, если лабильность наблюдается у пациента с психозом, бредом и галлюцинациями – то это либо последствия нейролептического лечения (хотя тут скорее вылезет инертность), либо все-таки психоорганика. Здесь возможны определенные сложности с лечением: пациентам с психоорганическими нарушениями противопоказано лечение нейролептиками, а психоз снимать как-то надо. Поэтому в таких случаях стараются выбирать препараты, нормализирующие общее состояние головного мозга. Если же применять нейролептики, то психоз снимется, но общая тяжесть психоорганического расстройства только усилится.

Изменения личности при психоорганических расстройствах
Если при классической инертности больные демонстрируют стойкие жизненные программы, то при лабильности наблюдается тотальная неустойчивость во всем. В числе особенностей – неустойчивость побуждений, нецеленаправленность, достаточно легкий отказ от своих намерений. Неустойчивая самооценка всецело подчинена не столько внутриличностной логике пациента, сколько логике его работоспособности в данный конкретный момент. Кроме того, неустойчивость будет проявляться в части функций программирования, регуляции и контроля, из-за чего личностные особенности больных будут терять свою «сглаженность» и проявляться более явно (напр. То, что было выражено на уровне акцентуации, перейдет на уровень психопатии).

Психоорганические расстройства: патопсихологический синдром

Первичный фактор: нарушения динамики психической деятельности по типу лабильности:

• истощаемость;
• нарушения памяти и внимание (в т. ч. Сужение объема внимания); неустойчивость внимания и мышления;
• эмоциональная неустойчивость;
• высокая сензитивность со склонностью к аффективным вспышкам.

Вторичные симптомы:

• конфабуляции;
• феномен намеренного замедления темпа выполнения решения задач;
• неустойчивость самооценки, в ряде случаев – страх неуспеха; неуверенность в своих силах и ориентированность на оценку себя извне
• (аффилятивная потребность);
• сокращение временной перспективы мотивации

В грубых случаях имеет место тотальное снижение всех сторон психической деятельности – здесь уже не будет лабильности, а будет грубая инертность и истощимость. Однако в ряде случаев возможна успешная компенсация – и тогда симптоматика разворачивается в обратном порядке (напр. Сначала вторичные симптомы, потом первичные)