Для женщин, желающих улучшить внешний вид и функции своих гениталий, сегодня существует множество возможностей. Вобравшая в себя одновременно теоретическую базу и практический опыт гинекологии и пластической хирургии интимная пластика дает возможность женщине почувствовать себя привлекательной для противоположного пола, ощутить физический и психологический комфорт во время секса.

Возможности интимной коррекции

Среди гинекологов по сей день не утихают споры, целесообразно ли применять пластику для избавления от комплексов, или к хирургическому вмешательству стоит прибегать, только когда есть серьезные показания к этому.

Сторонники интимной пластики выступают в ее защиту, указывая на очевидные плюсы такой операции:

Скептически настроенные врачи настаивают, что ложиться под нож ради достижения эстетического удовлетворения от вида своих половых органов - глупо и в какой-то степени даже опасно, ведь как-никак любая операция всегда сопряжена с определенным риском для здоровья.

Среди недостатков интимной хирургии нужно выделить следующие моменты:

Показания и противопоказания

Не имеет значения, сама женщина изъявила желание сделать коррекцию гениталий или имеет на руках направление от врача - в любом случае требуется пройти комплексное обследование и сдать все анализы. При неблагоприятном анамнезе необходимо проконсультироваться с гинекологом и другими узкопрофильными специалистами. Они решат, действительно ли нужна операция или в ней нет острой необходимости.

Показания к генитальной пластике:

• ощущение дискомфорта, жжения при ношении нижнего белья;
• болезненные ощущения в области гениталий при коитусе и физической нагрузке;
• сращение влагалищных складок;
• изменение формы и размеров гениталий.

Операция противопоказана при следующих состояниях:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• варикозное расширение вен;
• обострение хронических недугов;
• острые вирусные заболевания;
• беременность;
• психические расстройства.

Виды операций на женских гениталиях

В области пластической хирургии, занимающейся вопросами половых органов, все операции разделяют на эстетические и функциональные. Цель первых - придать гениталиям более привлекательный вид. Вторые же в первую очередь направлены на восстановление утраченных с годами или из-за заболеваний функций.

Пластика пары складок слизистой, окружающих вход во влагалище и наружное отверстие женского мочеиспускательного канала, называется лабиопластикой. Хирургическое вмешательство имеет своей целью коррекцию формы и размеров малых половых губ. Сегодня это самый востребованный вид интимной пластики. Пациентки обращаются к специалистам клиник в надежде, что здесь им улучшат внешний вид наружных половых органов - сделают их чуть меньше и аккуратнее.

Но не только пожелания женщины определяют необходимость в лабиопластике. Для этого могут быть медицинские показания:

• гипертрофия вагинальных складок, приводящая к физическому и психологическому дискомфорту;
• врожденные патологии или изменения, к которым привели роды, травмы или возрастные особенности пациентки.

Вся операция занимает от силы один час. Используют либо местную, либо общую анестезию. Для принятия окончательного внешнего облика половому органу может потребоваться до трех месяцев.

Еще одна разновидность лабиопластики - изменение формы и размеров плотных складок влагалища, расположенных в продольном направлении по бокам половой щели. Поскольку эта интимная зона не считается эрогенной и ее анатомические особенности не накладывают отпечаток на качество половой жизни, то по большому счету операция проводится по эстетическим соображениям . Большая длина, недоразвитость, асимметрия, интенсивная или, напротив, недостаточная пигментация - все это является показанием к лабиопластике наружных влагалищных складок.

Во время первичного осмотра гинеколога у некоторых девочек обнаруживается врожденная недоразвитость этого парного органа, поэтому они срочно нуждаются в операции. Это крайне важно, поскольку большие половые губы отвечают за поддержку постоянной температуры гениталий и защищают их от попадания инфекции.

Эстетическая клиторопластика

Не менее популярная услуга, предоставляемая пластическими хирургами. Представительницы прекрасного пола, испытывающие проблемы с достижением клиторального оргазма и недовольные внешним видом эрогенной зоны, могут пройти подобную процедуру.

При низком болевом пороге женщине предлагают общий наркоз. Операция длится не больше часа. Клиторальная область обладает сетью мельчайших кровеносных сосудов, поэтому хирург должен быть предельно аккуратен, чтобы не спровоцировать обильную кровопотерю. По окончании операции накладывается саморассасывающийся шовный материал. Восстановление занимает примерно месяц.

Сужение влагалища

Уменьшить объем внутреннего полового органа можно с помощью так называемой вагинопластики. Ее проводят при выпадении матки, недержании мочи, болях в паху. А также она призвана восстановить чувствительность стенок влагалища , которая была утрачена в результате родов. Хирург берет во внимание физиологические параметры женского мышечно-эластичного трубчатого образования. Основная задача хирурга - сузить влагалище, укрепив при этом его мышечный каркас и повысив эластичность мягких тканей.

Операцию проводят под общим наркозом. Все хирургические манипуляции укладываются в 1,5-2 часа. В течение двух недель после пластики женщине необходимо воздерживаться от половых контактов.

Пластическая дефлорация

Такой вид интимной пластики может оказаться полезным девушкам с плотной и толстой девственной плевой и которые опасаются травм во время первого полового акта. Если женщине уже исполнилось 25 лет, для хирургического удаления есть прямые медицинские показания. В более старшем возрасте наличие влагалищного барьера в виде слизистой складки с отверстием может привести к осложнениям, поэтому ее рекомендуют удалять хирургическим путем. Используется местное обезболивание, сама процедура занимает всего полчаса. Через две недели можно возвращаться к полноценной половой жизни.

Удаление жира в лобковой области

Избавиться от жировых отложений в районе лобка поможет липосакция. Обязательное условие проведения процедуры - снижение индекса массы тела. Это нужно для того, чтобы специалист безошибочно определил зону, где сконцентрирован лишний жир . Пациенту вводят в проблемную область специальный раствор, разжижающий липидные клетки. После этого хирург, сделав два небольших разреза, вставляет в полученные отверстия канюли, которые нужны для извлечения жировой прослойки. Иногда после процедуры кожа выглядит немного отвисшей. Это поправимо. Врач удаляет лишнюю кожу и накладывает швы.

Увеличение точки G

Об этой загадочной точке на верхнем своде влагалища слагают легенды. В своем стремлении в полной мере испытать оргастическую разрядку некоторые женщины всеми доступными способами ищут возможность расширить зону, отвечающую за яркость оргазма. Известно, что без достаточной стимуляции точки G достигнуть вагинального оргазма крайне сложно, а эта неинвазивная операция как раз и позволяет повысить чувствительность нужной области. Если верить статистике, то 70% женщин после такой процедуры стали достигать кульминации полового акта.

В зону точки G вводится гиалуроновая кислота либо подкожный жир, трансплантированный с какого-нибудь участка тела. Эффект от операции держится приблизительно полгода.

Технология проведения оперативного вмешательства

Традиционное хирургическое вмешательство постепенно уходит в прошлое, уступая дорогу лазерной коррекции. Направленный лазерный луч позволяет осуществлять вагинальное омоложение, пластическую коррекцию всей половой системы. После операции пациентка забудет о вагинальной атрофии и недержании мочи на фоне стрессовых событий. Повысится мышечный тонус, укрепятся мышечные волокна промежности, что благотворно скажется на личной фронте.

Преимущества лазерной интимной пластики:

• лазерный луч повышает свертываемость крови - как результат - отсутствие кровотечения;
• быстрые сроки заживления ран;
• минимальное количество послеоперационных осложнений.

Алгоритм проведения лазерной лабиопластики:

Устранение гиперпигментации интимной зоны также проводят под местным обезболиванием. После инъекционного введения анестетика женщина должна полежать на кушетке около 30 минут, за это время анестезия полностью разойдется по сосочковому слою дермы.

Лазерное воздействие на интимную зону имеет определенные сходства с глубоким пилингом лица: и тут и там выжигается поверхностный слой эпидермиса. После себя лазер практически не оставляет следов.

Реабилитационный период

Для срастания тканей применяют саморассасывающиеся нити, которые в дальнейшем не извлекаются из тела пациента. Осложнения после женской интимной пластики возникают довольно редко, обычно реабилитационный период протекает быстро и без всяких неприятных сюрпризов.

Первые два дня пациентка должна придерживаться постельного режима и не утруждать себя делами по дому.

В течение двух недель пациентке запрещается:

• заниматься сексом;
• выполнять физические упражнения;
• принимать ванну;
• посещать сауну или баню.

После каждого похода в туалет следует промывать гениталии слабым раствором марганцовки. Выполняя эти элементарные рекомендации, уже через месяц можно будет по достоинству оценить результаты интимной пластики.

ТИПИЧНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

ДОСТУП К ОРГАНАМ МАЛОГО ТАЗА

Хирургические вмешательства на женских половых органах осуществляют преимущественно двумя путями - трансабдоминальным или трансвагинальным.

Методы хирургических доступов в гинекологии

Нижнесрединная лапаротомия

Разрез выполняют по средней линии живота от верхнего края лонного сочленения до пупка. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают кверху, обходя пупок слева. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды. Апоневроз рассекают скальпелем или ножницами в продольном направлении, отступая влево от средней линии на 0,5-1 см. При этом обычно вскрывается передний листок влагалища левой прямой мышцы живота. После отведения в сторону прямой мышцы и раздвигания пирамидальных мышц вскрывают поперечную фасцию и смещают предбрюшинную клетчатку, обнажая париетальную брюшину.

Брюшину вскрывают ближе к пупку, натягивая ее между двумя пинцетами. При этом важно не захватить пинцетом прилежащие петли кишечника и сальник. Затем, не забывая об опасности ранения мочевого пузыря, брюшину рассекают ножницами книзу на всю длину разреза, после чего брюшную полость отграничивают от мышц, клетчатки и кожи.

После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и отграничение их от сальника и петель кишечника введенной в брюшную полость салфеткой (полотенцем), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.

По завершении операции вновь выполняют ревизию брюшной полости и послойно восстанавливают целость передней брюшной стенки. На разрез брюшины рассасывающимся шовным материалом накладывают непрерывный шов, начиная от верхнего угла. Этим же или отдельными швами сопоставляют края правой и левой прямых мышц, при этом иглу не следует проводить глубоко под мышцы во избежание ранения нижней надчревной артерии. Восстановлению апоневроза при продольных разрезах придается особое значение, так как от тщательности его зависит заживление, а также возможность образования послеоперационной грыжи. Края апоневроза соединяют отдельными швами не рассасывающимися синтетическими нитями. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. Кожную рану зашивают отдельными швами или непрерывным внутрикожным швом.

Нижнесрединная лапаротомия благодаря технической простоте получила широкое распространение в неотложной гинекологии. Предпочтение этому доступу также следует отдавать в тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (наличие спаечного процесса, выполнение операции по поводу тубоовариального абсцесса или онкологического заболевания).

Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по надлобковой кожной складке на 2-3 см выше лонного сочленения, после чего выполняют тщательный гемостаз. Апоневроз надрезают скальпелем в поперечном направлении на 2 см справа и слева от белой линии и тупым путем отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц. Затем, наложив на края разрезов апоневроза зажимы Кохера, изогнутыми ножницами продлевают разрезы вправо и влево на всем протяжении кожной раны. По белой линии апоневроз отсекают только острым путем. При отделении апоневроза от мышц живота особое внимание обращают на тщательный гемостаз, так как нераспознанное интраоперационно ранение нижней надчревной артерии или одной из ее ветвей может явиться причиной образования обширной подапоневротической гематомы в послеоперационном периоде. Отведение левой прямой мышцы, вскрытие поперечной фасции, обнажение париетальной брюшины, вскрытие и отграничение брюшной полости выполняют так же, как и при нижнесрединном чревосечении.

Восстановление передней брюшной стенки до апоневроза выполняют так же, как и при срединном чревосечении. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Зашивание подкожной клетчатки и кожного разреза не отличается от нижнесрединной лапаротомии.

Разрез по Пфанненштилю обеспечивает достаточно хороший доступ к органам малого таза. Его преимуществами являются возможность активного ведения пациентки в послеоперационном периоде, отсутствие послеоперационных грыж и уменьшение риска эвентрации кишечника при воспалительных осложнениях, косметичность послеоперационного шва.

Чревосечение этим способом не рекомендуется выполнять при онкологической патологии, гнойно-воспалительных заболеваниях, наличии выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.

Лапаротомия по Черни (поперечное интерилиакальное чревосечение)

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают в поперечном направлении на 4-6 см выше лона. После тщательного гемостаза в таком же направлении рассекают апоневроз. Апоневроз отсепаровывают кверху и книзу на 1,5-2 см, обнажая пирамидальные и прямые мышцы живота. Поочередно в поперечном направлении пересекают прямые мышцы, которые при этом хорошо сокращаются и кровотечения, как правило, не бывает. Пересекают и лигируют нижние надчревные сосуды. После вскрытия поперечной фасции и смещения предбрюшинной жировой клетчатки брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Зашивание брюшины, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи производят так же, как и при разрезе по Пфанненштилю, Особенностями восстановления передней брюшной стенки является наложение 2-3 отдельных П-образных швов на прямые мышцы живота рассасывающимся шовным материалом на круглой атравматичной игле.

Преимущество этого разреза перед лапаротомией по Пфанненштилю заключается в возможности осуществления более широкого доступа к органам малого таза.

Осложнения при чревосечениях и их профилактика

При всех видах чревосечений имеется опасность ранения верхушки мочевого пузыря. С целью профилактики этого осложнения выполняется выведение мочи перед операцией, катетеризация мочевого пузыря на период оперативного вмешательства, тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины и на других этапах операции.

Опасным осложнением, которое может наступить при поперечном надлобковом разрезе, является ранение крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника. Через расположенную здесь сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена с пояснично-паховым нервом, занимающие наружные две трети лакуны. Внутренняя треть лакуны выполнена жировой тканью и лимфатическими сосудами. Профилактикой кровотечения является выполнение разреза выше паховой связки.

Одним из осложнений поперечных разрезов является образование гематом при недостаточном лигировании нижней надчревной артерии или ранении ее ветвей, особенно при разрезе по Черни. В таких случаях вытекающая кровь легко распространяется по предбрюшинной клетчатке, практически не встречая сопротивления, в связи с чем объем гематом может быть весьма значительным. Правильная техника операции и максимально тщательный гемостаз с прошиванием и лигированием сосудов позволяют избежать этого осложнения.

Лапароскопия

Операция лапароскопии заключается во введении в брюшную полость иглы Вереша, с последующим наложением пневмоперитонеума и введением первого троакара. При выборе точки введения иглы Вереша учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены. Наиболее безопасной и оптимальной для этого является область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см. Особенностью иглы Вереша, с помощью которой осуществляют инсуффляцию газа в брюшную полость, является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы после прохождения иглой брюшины. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляют с помощью инсуффлятора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.

Для создания пневмоперитонеума обычно используют углекислый газ или закись азота. Эти химические соединения быстро резорбируются брюшиной, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают ощущения боли или дискомфорта и не образуют эмболы.

«Слепое» введение первого основного троакара, предназначенного для введения в брюшную полость лапароскопа, - наиболее ответственный этап в ходе операции, так как этот инструмент с острым концом способен причинить серьезные повреждения. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1)троакары с защитным механизмом, по конструкции напоминающим иглу Вереша, - при отсутствии сопротивления извне острие троакара блокируется тупым предохранителем;

2)«визуальные» троакары - продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется при помощи оптической системы лапароскопа.

При открытой лапароскопии троакар с использованием специального оборудования вводится через небольшой разрез передней брюшной стенки без предварительного введения газа в брюшную полость. Данный метод позволяет избежать осложнений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость.

Введение дополнительных троакаров, необходимых для выполнения хирургической лапароскопии, осуществляют строго под визуальным контролем во избежание ранения внутренних органов и эпигастральных сосудов. Места расположения дополнительных троакаров для манипуляторов и их количество определяются анатомическими особенностями пациентки, а также характером предполагаемого вмешательства. Принятие решения об объеме операции и способе ее завершения (в ряде случаев с учетом анатомических изменений возникает необходимость перейти к лапаротомии) осуществляется после тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза.

В настоящее время область применения лапароскопического доступа для выполнения гинекологических операций значительно расширяется. К чревосечению при наличии подготовленного персонала и оборудованной эндоскопической операционной прибегают лишь в тех случаях, когда лапароскопия не может обеспечить адекватного и безопасного лечения.

Показания к лапароскопии

Плановая лапароскопия

Ургентная лапароскопия

Миома матки; Аденомиоз; Гиперпластические процессы эндометрия; Рак эндометрия и цервикально го канала; Новообразования и опухоле видные образования придатков матки; Эндометриоидное поражение придатков матки, брюшины малого таза, ретроцервикальный эндометриоз; Склерокистоз яичников; Спаечный процесс органов малого таза; Бесплодие (трубно-перитонеальная форма); Наличие хронических тазовых болей; Пороки развития половых органов; Аномалии положения внутренних половых органов; Стрессовое недержание мочи; Наличие показаний к хирургической стерилизации.

Подозрение на эктопическую беременность; Подозрение на апоплексию яичника; Подозрение на перекрут ножки опухоли яичника; Подозрение на разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса; Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки при неэффективности комплексной консервативной терапии; Подозрение на перфорацию эндометриоидной цистаденомы яичника; Наличие «потерянной» ВМС.

Противопоказания для лапароскопии:

Массивное внутрибрюшное кровотечение;

Тяжёлая соматическая патология;

Нестабильные параметры гемодинамики;

Выраженное ожирение;

Перенесённые абдоминальные вмешательства, осложнившиеся спаечной кишечной непроходимостью;

Спаечная болезнь;

Недостаточная квалификация хирурга;

Недостаточное эндоскопическое оснащение;

Осложнения лапароскопии

При выполнении лапароскопии большинство осложнений является следствием «слепого» выполнения манипуляций и происходит чаще всего на этапе наложения пневмоперитонеума, а также в момент введения первого троакара.

При введении иглы Вереша возможны такие осложнения, как ранение кишечника, сальника, магистральных сосудов. Следствием неправильного наложения пневмоперитонеума является формирование подкожной либо подфасциальной эмфиземы. Осложнениями введения первого «слепого» троакара могут быть ранения паренхиматозных органов, кишечника, мочевого пузыря, крупных сосудов. Редким, но очень серьезным осложнением является газовая эмболия. При работе с электрохирургическими инструментами могут возникнуть непредвиденные термические повреждения органов брюшной полости и малого таза (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря).

Диагностированное ранение органов брюшной полости и крупных сосудов требует немедленной лапаротомии и устранения перечисленных осложнений.

Анализ осложнений, возникающих при выполнении лапароскопических операций, свидетельствует о том, что большинство из них связаны с недостаточным опытом хирурга (как правило, в периоде обучения) или небрежным обращением с хирургической техникой.

Гистероскопия

Для выполнения гистероскопии пациентку укладывают на операционном столе в положение для влагалищных операций. После обработки операционного поля, фиксации и низведения шейки матки в полость матки вводят, в зависимости от показаний, либо диагностический гистероскоп (без расширения цервикального канала), либо гистерорезектоскоп, предназначенный для выполнения операций (после расширения цервикального канала дилататорами Гегара до № 9). В определенной последовательности осматривают стенки цервикального канала, стенки и полость матки.

При гистероскопии может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, удаление ВМС и других инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок.

Показания к гистероскопии

Плановая гистероскопия

Ургентная гистероскопия

- гиперпластические процессы эндометрия; Подозрение на рак эндометрия и цервикального канала; Субмукозная миома матки; Внутриматочная перегородка и другие пороки развития матки; Внутриматочные синехии; Аденомиоз; Наличие элементов плодного яйца или хориальной(плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов); Внутриматочная патология как фактор бесплодия.

- негравидарные метроррагии (гиперпластические процессы эндометрия, субмукозная локализация миоматозных узлов, аденомиоз, подозрение на рак эндометрия и цервикального канала, метроррагия в постменопаузе); Наличие инородного тела в полости матки или «потерянной» ВМС; Наличие элементов плодного яйца или хориальной (плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта (родов); Подозрение на перфорацию матки; Наличие гематометры (после её опорожнения).

Противопоказания для гистероскопии:

Острый воспалительный процесс гениталий;

Беременность;

Установленный злокачественный процесс тела и шейки матки;

Массивное маточное кровотечение;

Стеноз цервикального канала.

Осложнения гистероскопии

При выполнении гистероскопии возможны травматические повреждения (разрыв шейки матки, перфорация матки), кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, анафилактический шок, термические повреждения органов малого таза. В послеоперационном периоде могут развиться гнойно-воспалительные осложнения (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит).

ОСНОВНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Операции на придатках матки

Показаниями к оперативному вмешательству на придатках матки являются эктопическая беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника, новообразования и гнойно-воспалительные заболевания яичников и маточных труб.

Операции на маточных трубах.

Туботомия

Выполняется при ампулярной трубной беременности в случае возможности сохранения маточной трубы (прогрессирующая или прерывающаяся по типу трубного аборта внематочная беременность). Ампулярный отдел маточной трубы фиксируют атравматическим зажимом дистальнее плодного яйца. Маточную трубу вытягивают и в поперечном направлении вскрывают ее просвет над плодным яйцом. Плодное яйцо удаляют, плодовместилище промывают физиологическим раствором натрия хлорида. Целость маточной трубы восстанавливают тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле отдельными швами.

Тубэктомия

После вскрытия брюшной полости удаляют жидкую кровь и сгустки, обнаруживают источник кровотечения. Отграничивают сальник и петли кишечника, матку с измененной маточной трубой фиксируют и выводят в рану. При наличии спаечного процесса спайки между трубой и петлями кишечника, яичником, маткой острым путем осторожно разъединяют и расправляют трубу с брыжейкой. На маточный конец трубы и ее брыжейку последовательно накладывают несколько зажимов Кохера или Микулича от ампулярного отдела до угла матки, после чего трубу отсекают над зажимами. Участки брыжейки под зажимами и угол матки прошивают и лигируют рассасывающимся шовным материалом. Перитонизация мезосальпинкса и угла матки осуществляется за счет круглой связки, которую подшивают к задней поверхности матки и заднему листку широкой маточной связки. После санации брюшной полости операционную рану послойно зашивают.

Операции на яичниках

Резекция яичника (удаление кисты яичника)

После вскрытия брюшной полости, отграничения сальника и петель кишечника измененный яичник выводят в рану, удерживая его или рукой, или марлевой полоской, расположенной вокруг ворот яичника. При затруднении выведения опухоли яичника в рану можно использовать два тупфера на корнцанге и, подведя их под опухоль, осторожно вывести ее из брюшной полости. Образование больших размеров можно уменьшить, пунктируя его толстой иглой или троакаром. Предварительно вокруг предполагаемого места наложения троакара накладывается кисетный шов, который затягивается после аспирации содержимого опухоли и удаления троакара.

По краю здоровой ткани яичника скальпелем делают разрез (полулунный или циркулярный) таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли. Края разреза берут на зажимы. Острым и тупым путем вылущивают опухоль или клиновидно иссекают патологически измененный (новообразование, эндометриоз, разрыв) участок яичника. Очень важно максимально оставить неизмененную яичниковую ткань, даже если имеется только небольшой участок коркового слоя у ворот яичника.

Опухоль яичника после удаления необходимо вскрыть, осмотреть ее содержимое и внутреннюю поверхность капсулы, так как в некоторых случаях на внутренней поверхности капсулы гладкостенных подвижных опухолей имеются сосочковые разрастания. Наличие хрупких сосочков подозрительно на злокачественный характер новообразования. После удаления опухоли необходимо выполнение ее экспресс-биопсии для определения окончательного объема оперативного вмешательства.

Целость яичника восстанавливают отдельными швами или непрерывным «скорняжным» швом тонким рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле. При наложении швов края раны хорошо сопоставляют.

Удаление придатков матки (аднексэктомия).

После выведения патологически изменённых придатков матки в рану накладывают зажимы на воронко-тазовую связку. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются так, чтобы связка была натянута и хорошо видна на просвет. Использование этого технического приема в значительной степени позволяет уменьшить риск интраоперационного ранения мочеточника, который на этом уровне тесно связан с задним листком широкой маточной связки. Затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника. Связки пересекают, прошивают и лигируют. Перитонизацию выполняют с помощью круглой и широкой связок матки.

При перекруте ножки опухоли яичника зажимы накладывают ниже места перекрута. Раскручивать ножку опухоли до наложения лигатуры не рекомендуется. Придатки матки отсекают над зажимами, культю прошивают и лигируют.

Операции на матке

Показаниями к операциям на матке являются миома, аденомиоз, злокачественные новообразования, гнойно-воспалительные заболевания, аномалии развития матки.

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия)

После вскрытия брюшной полости, ее ревизии и отграничения матку фиксируют щипцами Мюзо, штопором или зажимами и максимально выводят в рану. Накладывают с обеих сторон зажимы на круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы, отступя на 2-3 см от матки с наложением контрклемм. Затем указанные образования пересекают между зажимами и лигируют (при этом дистальную культю придатков матки целесообразно лигировать дважды). Брюшину пузырно-маточной складки вскрывают ножницами в поперечном направлении от одной круглой связки до другой, после чего ее вместе с частью мочевого пузыря тупым и острым путем отсепаровывают от матки и низводят по направлению к шейке матки несколько ниже уровня внутреннего зева. После выделения сосудистых пучков их клеммируют на уровне внутреннего зева, пересекают, прошивают и лигируют синтетическим шовным материалом. Тело матки клиновидным разрезом острием книзу отсекают от шейки скальпелем несколько выше уровня дотированных сосудов. После отсечения культю шейки матки обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом одним прикосновением тампона. На шейку матки накладывают 3-4 отдельных узловатых или 1-2 Z-образных шва рассасывающимся шовным материалом.

Перитонизацию выполняют за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широкой связки матки, накладывая линейный или кисетный шов, с погружением культей круглых связок и придатков в шов. Из брюшной полости удаляют инструменты и салфетки, пересчитывают их. После туалета и ревизии брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку.

При необходимости удаления придатков матки зажимы накладывают на воронко-тазовые связки яичников после их предварительного натягивания (с целью профилактики ранения мочеточника). В дальнейшем ход операции осуществляется так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия)

Первые этапы экстирпации матки сводятся к вскрытию брюшной полости, выведению матки в операционную рану, наложению с обеих сторон зажимов на круглые связки матки, собственные связки яичников с маточными трубами, их пересечению, лигированию культей, вскрытию брюшины пузырно-маточной складки. Выполняются они аналогично тому, как это делается при надвлагалищной ампутации матки. Далее мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от матки и низводят до уровня переднего свода влагалища.

Матку приподнимают и оттягивают к одной из стенок таза. Сосудистый пучок противоположной стороны выделяют из параметральной клетчатки, предварительно рассекая задний листок широкой связки матки до уровня внутреннего зева. На сосудистый пучок перпендикулярно маточным сосудам у шейки матки накладывают зажимы. При этом для гарантии надежного клеммирования используется следующий технический прием. При наложении зажимов концами их немного захватывают ткань матки и затем как бы соскальзывают с нее. Сосудистый пучок пересекают между зажимами и лигируют, концы лигатур срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны.

После этого матку оттягивают к лонному сочленению. Брюшину прямокишечно-маточной складки рассекают в поперечном направлении между крестцово-маточными связками и отсепаровывают книзу до границы влагалищной части шейки матки. На каждую крестцово-маточную связку под контролем зрения строго перпендикулярно у места их отхождения от матки (во избежание ранения мочеточника) накладывают зажимы. Крестцово-маточные связки пересекают между зажимами и лигируют.

Убедившись в достаточном выделении шейки матки, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода. Передний влагалищный свод захватывают зажимом и вскрывают скальпелем либо ножницами. Во влагалище через выполненный разрез вводят марлевую турунду, смоченную раствором антисептика (ее впоследствии удаляют на операционном столе после окончания операции). Затем матку отсекают от влагалищных сводов над предварительно наложенными по границе шейки матки зажимами. Стенки влагалища зашивают обвивными абсорбируемыми швами. При этом рана культи влагалища остается открытой, выполняя роль естественного дренажа. Использование такого приема ведет к значительному сокращению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. После контроля надежности гемостаза, выполняют перитонизацию, в ходе которой культи связок с обеих сторон кисетными швами погружают в параметрий. Выполняют удаление и счет инструментов, салфеток, затем - туалет, ревизию брюшной полости и послойное зашивание операционной раны.

Техника экстирпации матки с придатками отличается от вышеописанной наложением зажимов на воронко-тазовые связки яичников с последующим удалением придатков.

Операции, выполняемые влагалищным доступом

Необходимым условием проведения плановых влагалищных операций является отсутствие воспалительного процесса половых органов. Перед операцией биоценоз влагалища должен соответствовать нормоценозу или переходному типу.

При наличии эндоцервицита и кольпита проводят предварительную санацию влагалища, по показаниям - местную гормональную терапию препаратами эстриола.

Операции на наружных половых органах и влагалище

При операциях, выполняемых из влагалищного доступа, больную укладывают на спину с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Как правило, для придания пациентке правильного положения на операционном столе используют различного типа ногодержатели. Подготовка операционного поля состоит в обработке наружных половых органов, области лобка, верхневнутренних поверхностей бедер, ягодиц растворами антисептиков, влагалище дважды обрабатывают спиртом.

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища

Лечение острого воспаления бартолиновой железы, осложнившегося формированием абсцесса, - оперативное. В условиях кратковременной общей анестезии или под местной инфильтрационной анестезией выполняют широкое вскрытие гнойного очага продольным разрезом параллельно малой половой губе, лучше кнаружи от нее. После опорожнения абсцесса полость его санируют и дренируют марлевой турундой с гипертоническим раствором натрия хлорида, которую через сутки заменяют силиконовой трубкой. Послеоперационный период ведут с применением антисептиков и антибактериальных препаратов.

Удаление кисты большой железы преддверия влагалища

Для выполнения операции целесообразно применять полуовальный разрез кожи длиной 2-3 см латеральнее малой половой губы и параллельно ей (над кистой). Затем тупым и острым путем кисту вылущивают и удаляют вместе с железой и ее выводным протоком. Ложе кисты постепенно зашивают погружными абсорбируемыми швами, достигая тщательного гемостаза. Края кожной раны соединяют отдельными швами. Область шва обрабатывается антисептиком.

Если железу удаляют по поводу рецидивирующих абсцессов или незаживающего свища, то рану наглухо не зашивают, а в нижний угол её вводят дренажную трубку, которую удаляют через несколько дней.

Задняя колъпотомия

Вскрытию заднего влагалищного свода обязательно предшествует диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища. По верхнему краю иглы остроконечным скальпелем в поперечном направлении делают прокол заднего свода, который затем расширяют раскрытыми браншами корнцанга для свободного оттока гноя и последующего введения дренажной трубки в полость абсцесса прямокишечно-маточного пространства.

Передняя кольпоррафия

При проведении пластики передней стенки влагалища шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами и низводят до половой щели. Из передней стенки влагалища выкраивают овальный лоскут, верхний край которого находится на 1 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного каната, а нижний край - около места перехода шейки матки на влагалищный свод. Если хирург попадает в слой, то, натягивая верхний край лоскута зажимами Кохера, слизистую оболочку влагалища легко отделить от подлежащих тканей. Затем на стенку влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы с захватом фасции мочевого пузыря.

При одновременном опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря операция имеет свои особенности. Слизистую оболочку влагалища вскрывают линейным разрезом, отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, до перехода стенки влагалища на шейку матки. Затем ее отсепаровывают в стороны, обнажая при этом фасцию мочевого пузыря. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от шейки матки. При необходимости в уретру вводят катетер и зашивают ткани в области сфинктера уретры. Затем фасцию мочевого пузыря зашивают рассасывающимся шовным материалом таким образом, чтобы одна часть ее заходила на другую. Свободные лоскуты стенки влагалища срезают, на края раны накладывают отдельные абсорбируемые швы.

Кольпоперинеоррафия

Операция начинается с гидропрепаровки и выкраивания из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища ромбо-видного лоскута, размер которого определяет высоту промежности, формируемой в ходе операции. Вход во влагалище должен быть проходим для двух пальцев, поскольку слишком высокая промежность может препятствовать нормальному половому акту. Затем слизистую оболочку влагалища отсепаровывают от подлежащих тканей и мышц промежности до линии боковых разрезов намеченного ромбовидного лоскута. После иссечения слизистой оболочки образуется рана, на дне которой располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. При удалении лоскута слизистой оболочки влагалища возможно ранение стенки прямой кишки, так как она интимно прилежит к стенке влагалища. Кожу промежности и подкожную основу вместе с рубцово измененными тканями иссекают в поперечном направлении между двумя зажимами по границе перехода кожи промежности в слизистую оболочку влагалища.

На внутренние пучки обнаженных мышц, поднимающих задний проход, круглой иглой прочным рассасывающимся шовным материалом накладывают 2-3 лигатуры, которые до зашивания слизистой влагалища не затягивают (так называемые провизорные швы). При соединении леваторов вместе с фасцией и окружающей клетчаткой в последующем образуется достаточно прочный рубец, обеспечивающий нормальную функцию тазового дна.

Края слизистой оболочки влагалища, начиная с верхнего угла раны, соединяют отдельными швами абсорбируемым шовным материалом с обязательным прошиванием подлежащих тканей. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают провизорные лигатуры, соединяя края леваторов, также начиная с верхнего угла раны.

Завершив таким образом леваторопластику, зашивают слизистую оболочку влагалища. Края кожной раны промежности соединяют отдельными узловатыми швами.

Кольпоперинеопластику можно производить как самостоятельную операцию, но нередко она сочетается с другими вмешательствами: передней или срединной кольпоррафией, экстирпацией матки влагалищным доступом и т. д.

Все операции, которые выполняют по поводу опущения и выпадения влагалища и матки, следует заканчивать пластикой мышц тазового дна.

Операции на шейке матки

Для проведения любой операции шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают растворами антисептиков, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют одним коротким широким, введенным со стороны промежности, что позволяет достаточно свободно низвести шейку матки. С боковых сторон и со стороны лона при необходимости вводят подъемники, которые ассистенты разводят в стороны и таким образом предоставляют оператору возможность работать свободно. После того как шейка матки оказывается доступной, приступают к операции.

Биопсия шейки матки

После обработки операционного поля, фиксации и низведения шейки выполняют клиновидное (основанием размером не менее 1 см наружу и вершиной в толще ткани) иссечение ткани шейки матки. Рану зашивают абсорбируемым шовным материалом.

Зондирование и расширение цервикального канала при его атрезии

Перед началом операции выполняют гинекологическое исследование для уточнения положения матки, ее размеров и формы. После подготовки операционного поля шейку матки фиксируют и низводят к половой щели. Учитывая положение матки, выполняют зондирование цервикального канала маточным зондом. Если цервикальный канал сужен на значительном протяжении, то после зондирования его следует осторожно расширить дилататорами Гегара.

Операция Эммета

Наиболее распространенная операция при наличии старых боковых разрывов шейки матки без ее гипертрофии и выраженной деформации.

Техника операции заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают, переднюю и заднюю ее губы фиксируют пулевыми щипцами и низводят. Острым скальпелем выполняют очерчивающий разрез одинаковой формы и величины на обеих губах шейки матки с иссечением рубцовой ткани. После этого накладывают отдельные швы таким образом, что первый ряд формирует канал шейки матки, а второй располагается на шейке матки со стороны влагалища. При двустороннем разрыве операцию производят с обеих сторон.

Клиновидная ампутация влагалищной части шейки матки (операция Шредера)

Показаниями к операции служат эктропион в сочетании с деформациями в результате рубцовых изменений и разрывов шейки матки в родах. После обработки шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами (отдельно переднюю и заднюю губы) и низводят шейку до входа во влагалище. Измеряют длину полости матки по зонду и намечают часть шейки матки, которую следует удалить. Скальпелем симметрично рассекают поперек влагалищную часть шейки матки. Разрез проводят из цервикального канала в обе стороны кнаружи до отметки, подлежащей удалению. Влагалищная часть шейки матки оказывается разделенной на две половины. Переднюю половину шейки клиновидно отсекают с таким расчетом, чтобы разрез слизистой оболочки цервикального канала проходил на 1,5-2 мм глубже, чем наружная часть клина, и несколько отсепаровывают слизистую оболочку влагалища кверху. Благодаря этому легко формируется наружный зев и в дальнейшем не образуется эктропион. После клиновидного иссечения передней губы шейки матки с помощью трех отдельных кетгутовых швов ткань шейки матки подшивают к области внутреннего зева. Первый шов накладывают по средней линии, вкалывая иглу со стороны

слизистой оболочки влагалищного свода и выкалывая через слизистую шеечного канала. Шов не завязывают, а берут на зажим. Пользуясь этим швом как держалкой, накладывают по бокам от него два шва несколько радиально, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки свода влагалища. Затем клиновидно отсекают заднюю губу. Швы накладывают так же, как и на переднюю губу шейки матки. Наложив все швы, их завязывают и берут на зажим. Затем зашивают боковые участки разреза. На наружный угол раны накладывают зажим Кохера и, растянув рану с помощью этого зажима и центральных швов, накладывают и завязывают боковые швы с одной и другой стороны.

Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу

Показаниями к этой операции являются сочетание гипертрофии, деформации и других патологических изменений с элонгацией шейки матки. Пулевыми щипцами шейку матки низводят до входа во влагалище. Скальпелем делают круговой разрез слизистой оболочки влагалища на 1 см выше границы пораженного участка. Разрез круговыми движениями углубляют в толщу шейки матки в виде конуса по направлению к внутреннему зеву и таким образом удаляют пораженную часть слизистой оболочки шейки матки, мышечной ткани и значительную часть

канала шейки матки. Слизистую оболочку влагалищной части шейки матки отсепаровывают от мышечной ткани скальпелем на протяжении 1,5-2 см, чтобы ее край можно было соединить с краем слизистой оболочки цервикального канала. Первый шов проводят через передний край разреза влагалищной части шейки матки, отступя от него 1 см. Оба конца нити продевают в отдельные иглы, которые выкалывают из цервикального канала через толщу мышечной стенки в образовавшейся воронке наружу и через слизистую оболочку влагалищной части, отступя 2-2,5 см от края ее разреза. Край отсепарованной слизистой оболочки шейки матки пинцетом натягивают до края слизистой оболочки цервикального канала и после этого завязывают лигатуры. Таким же образом накладывают швы и на заднюю губу. Отдельные швы накладывают на боковые части разреза. Зондом проверяют проходимость канала.

Преимущество конусовидной ампутации шейки матки заключается в том, что вместе с частью шейки удаляется почти вся слизистая оболочка шеечного канала. После операции шейка матки имеет правильную форму.

Операции на матке

Для выполнения операций на матке влагалищным доступом шейку матки обнажают в зеркалах, операционное поле готовят описанными выше способами, после чего шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют одним коротким широким, введенным со стороны промежности. При необходимости с боковых сторон и со стороны лона вводят подъемники.

Выскабливание стенок полости матки при нарушенной маточной беременности

Перед операцией выполняют внутреннее гинекологическое исследование с целью установления клинической формы аборта, а также для исключения возможных противопоказаний к хирургическому вмешательству. После типичной подготовки операционного поля шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к входу во влагалище. Уточняют направление цервикального канала и величину полости матки зондом, после чего в полость матки вводят большую кюретку № 6, осторожно продвигая ее до дна. Встретив препятствие, продвижение кюретки прекращают и приступают к удалению остатков плодного яйца. Удаление частей плодного яйца, находящихся в цервикальном канале, может быть выполнено абортными щипцами (абортцангом). После удаления частей плодного яйца кюретка обычно легко проникает в полость до дна матки. Стенки матки выскабливают в определенной последовательности: вначале переднюю, потом заднюю, затем обе боковые стенки и трубно-маточные углы. Во время выскабливания извлекать кюретку из полости матки не следует. По мере освобождения полости матки от остатков плодного яйца полость уменьшается так, что кюретка в ней не помещается и ее повороты встречают препятствия со стороны стенок матки. Кюретку извлекают и выскабливание продолжают инструментом меньших размеров до тех пор, пока не появится ощущение, характерное для движения кюретки по мышце матки. В последнюю очередь проверяют углы матки. Операция заканчивается обработкой влагалища и шейки матки спиртом.

Удаление полипа эндометрия (полипа цервикального канала)

После обработки влагалища и шейки матки полип, исходящий из нижних отделов цервикального канала, пересекают у основания или захватывают за ножку корнцангом и откручивают вращением инструмента. Если полип исходит из более высоких отделов канала шейки или спускается в его просвет из полости матки, то при наличии тонкой ножки после расширения цервикального канала производят удаление полипа. Завершается операция выскабливанием слизистой оболочки стенок канала шейки и полости матки. Если полип имеет широкое основание, для его удаления следует применить гистерорезектоскопию.

Удаление рождающегося миоматозного узла

Если наружный зев цервикального канала достаточно раскрыт и позволяет достичь ножки узла, операция выполняется следующим образом. После обработки операционного поля и обнажения в зеркалах шейки матки пулевыми щипцами фиксируют нижний полюс рождающегося узла и без усилий подтягивают кнаружи. В основании вокруг ножки надрезают капсулу узла. Затем ножку постепенно тупым путем осторожно истончают и подготавливают к отделению от узла. Истонченную ножку перетягивают абсорбируемой нитью и узел отсекают, при этом культя ножки остается в глубине полости матки. При небольших размерах узла его удаление может быть выполнено и без перевязки ножки. В этих случаях после кругового рассечения капсулы у основания ножки узла и ее отсепаровки узел откручивают вращением за инструмент. При возникновении кровотечения выполняют тампонирование полости матки или влагалища. Тампон из матки удаляют через 2 ч, а из влагалища - через 10 ч.

Влагалищная гистерэктомия

Эту операцию обычно выполняют при полном выпадении матки, сопровождающемся опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной гистерэктомии, как правило, более легкое, чем при выполнении того же объема лапаротомным доступом.

После соответствующей обработки шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют таким образом, что в зажим попадают сразу передняя и задняя губы шейки матки. Выполняют очерчивающий кругообразный разрез слизистой оболочки влагалища на границе его перехода на шейку матки и отсепаровывают его кверху и книзу тупым и острым путем. Накладывают зажимы на кардинальные связки, связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на держалки. После пересечения кардинальных связок матка становится более мобильной. Оттягивая ее вниз за шейку, мочевой пузырь отсепаровывают вплоть до пузырно-маточной складки. Аналогичным образом отсепаровывают заднюю стенку влагалища до прямокишечно-маточной складки, после чего выполняют заднюю кольпотомию. После вскрытия заднего свода влагалища при постоянном натяжении матки книзу последовательно пересекаются ткани непосредственно у боковых поверхностей матки, и она постепенно выводится из брюшной полости. По достижении достаточной подвижности матки вскрывают пузырно-маточную складку, на нее накладывают шов и лигатуру берут на держалку. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и таким образом матку выводят в кольпотомную рану. После этого на ставшие доступными круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы накладывают зажимы, указанные образования пересекают и лигируют. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

При необходимости удаления придатков матки в брюшную полость вводят длинные зеркала, благодаря чему становятся доступными воронко-тазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. После удаления матки выполняют перитонизацию за счет брюшины пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складок, а также связочного аппарата матки. Рану зашивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшной полости. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно сшить с культями связок противоположной стороны. Заднюю стенку мочевого пузыря зашивают кисетными швами. Края влагалищной раны соединяют отдельными швами с прошиванием подлежащих тканей с целью надежного гемостаза. Затем (при наличии показаний) выполняют кольпоперинеоррафию, методика выполнения которой описана выше.

Новые медицинские технологии позволяют выполнять гинекологические операции с использованием эндовидеохирургического оборудования. Этапы типичных гинекологических операций, выполняемых лапароскопически, принципиально не отличаются от таковых при лапаротомном доступе.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ХОДЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Характер осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения гинекологических больных, определяется:

Видом операции;

Величиной и локализацией опухоли;

Особенностью кровоснабжения анатомических областей, в преде лах которых производится вмешательство.

Наиболее частыми осложнениями полостных гинекологических операций являются интраоперационные кровотечения и ранения органов брюшной полости и малого таза. При измененных в результате патологического процесса топографо-анатомических соотношениях органов брюшной полости имеется опасность травмы мочеточников, перекрещивающихся с маточными артериями в основании широкой связки; повреждения мочевого пузыря при его отсепаровке, особенно при локализации миоматозных узлов на передней поверхности матки в области перешейка; ранения кишки при разъединении спаек и сращений в условиях выраженного спаечного процесса; гематом параметриев при неадекватно выполненном гемостазе. В послеоперационном периоде могут развиться внутрибрюшные кровотечения при ослаблении или соскальзывании лигатур, недостаточно тщательном интраоперационном гемостазе, гнойном расплавлении стенки сосуда, нарушениях свертывающей системы крови; пузырно-влагалищные, мочеточнико-влагалищные свищи при травме указанных органов мочевой системы или попадании их в шов (особенно если он накладывался неабсорбируемым шовным материалом).

В ходе операций, выполняемых лапароскопически, кроме перечисленных выше осложнений, имеется опасность электротравмы с повреждением органов брюшной полости.

При влагалищных операциях существует опасность перфорации матки с повреждением органов брюшной полости и сосудов, ранения мочевого пузыря и стенки прямой кишки, а также развития в послеоперационном периоде гематомы стенки влагалища и/или промежности при неадекватно выполненном в процессе оперативного вмешательства гемостазе. Специфическими осложнениями оперативной гистероскопии являются газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, термические повреждения органов брюшной полости и малого таза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство к практическим занятиям по гинекологии; под ред. проф. Ю.В. Цвелёва и д.м.н. В.Г. Абашина; Санкт-Петербург, Фолиант, 2007г.

1 6 122 0

Любое оперативное вмешательство сопряжено с рисками.

• Во-первых, с воздействием анестезирующих веществ, на которые у людей может быть разная реакция организма (вплоть до анафилактического шока) или наркотиков, угнетающих сознание человека.
• Во-вторых, могут возникнуть осложнения во время операции (кровотечение, остановка сердца и дыхания) и после нее (воспаление, сепсис, образование спаек и др.).

Нельзя дать 100% гарантию, что вам или родственникам никогда не потребуется оперативное вмешательство. К примеру, по статистике, в течение репродуктивного периода после 30 лет, у каждой второй-четвертой женщины возникает миома матки, требующая хирургического удаления.

Соглашаясь на операцию, пациент должен понимать ее суть, знать ее продолжительность, время нахождения в больнице и период выздоровления.

Удаление узлов щитовидной железы

Узлы могут быть злокачественные и доброкачественные. От этого зависит лечение.

• При злокачественных новообразованиях применяют помимо операции еще и лечение радиоактивным йодом, наружное облучение, гормональная терапия. Все зависит все от стадии. Лечение и период восстановления могут занимать от года и более.
• Если узлы щитовидной железы доброкачественные, назначается обычная операция, длительность которой от 30 минут до 1,5 часа. В больнице придется еще побыть 5-6 дней (если операция прошла без осложнений).

• Восстановление +- 1 месяц

Если удалили всю щитовидную железу или большую ее часть, пожизненно назначается прием гормонов щитовидной железы (1 раз в день).

Червеобразный отросток (аппендикс)

Самая частая операция – аппендэктомия (удаление аппендикса). Червеобразный отросток – часть иммунной системы, которая защищает от бактерий, вирусов и всего, что может нам навредить.

Существует много теорий о , самая распространенная – это попадание в него каловых масс, гельминтов или инородных тел.

Своевременная операция предупреждает развитие осложнений (например, перитонита – воспаление брюшины).

• Длительность операции до получаса
• В больнице нужно находиться до 5 дней
• Выздоровление до 10 дней

Удаление желчного пузыря

Основные причины удаления желчного пузыря – неправильное питание, употребление алкоголя, недостаточная физическая активность. В результате , которые нарушают отток желчи и желчный пузырь воспаляется. Возможен вариант некалькулезного холецистита (воспаления желчного пузыря при отсутствии камней в нем).

В современном мире желчный удаляют лапароскописчески (через 3 отверстия размером до 2 см с применением оптики). Операция практически не оставляет шрамов.

• Длительность при лапароскопии 1-1,5 часа
• При открытом доступе 2 часа
• В больнице при лапароскопии 3-5 дней
• Если традиционная операция неделю
• Восстановление при лапароск. до 7 дн.
• При традиционной операции более 10

При удалении желчного нужно всю жизнь.

Кесарево сечение

Это хирургический вариант родоразрешения. Делается по строгим показаниям.

Через переднюю брюшную стенку делают разрез (обычно по Пфаненндштилю – дугообразный, надлобковый разрез, но есть и другие виды). Вскрывается матка и достается плод.

• Длительность операции 20-30 минут
• Пребывание в роддоме до недели
• Период восстановления до 1 месяца

Внематочная беременность

Состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Опасно массивным кровотечением.

При внематочной беременности плодное яйцо может находиться в трубе матки, шейке, даже брюшной полости или на яичнике.

При прогрессирующей внематочной беременности делается ургентная операция.

Самая опасная внематочная беременность – в шейке матки, там возможно массивное кровотечение.

При шеечной беременности удаляют матку вместе с шейкой. В остальных случаях репродуктивная функция женщины может сохраниться.

• Длительность операции 30-40 минут
• Нахождение в больнице до недели
• Период выздоровления до месяца

Миома матки

Это доброкачественное опухолевидное разрастание мышечной ткани матки (миометрия).

При миомах не всегда назначается хирургическое удаление (это зависит от ее расположения, скорости роста и размера в неделях беременности).

Если миома осложнилась перекрутом ножки и некрозом, назначается ургентная операция по ее удалению.

Часто женщины не обращаются за помощью, и приходят тогда, когда миома достигла огромных размеров (больше 12 недель беременности) и/или осложнилась. В таких случаях могут удалять всю матку без придатков.

• Время операции до 1,5 часа
• Пребывание в больнице до недели
• Период выздоровления меньше месяца

Опухоли яичников

Злокачественные быстро растут и рано метастазируют. Назначается хирургическое, гормональное, лучевое лечение и химиотерапия.

Если опухоль доброкачественная, ее нужно немедленно удалить, так как есть риск перерождения в злокачественную.

При доброкачественных опухолях яичников:

• Время операции не более часа
• Пребывание в больнице до недели
• Период выздоровления менее месяца

Геморрой

Это патологическое расширение и извилистость вен прямой кишки. Причин много: сидячий образ жизни, хронические запоры, несбалансированное питание и др.

Это распространенное заболевание у женщин рожавших естественным путем (во время беременности создается застой в этих венах, а во время родов – повышение давления в них).

Хирургическое лечение назначается при 3 и 4 стадиях (при постоянном выпадении геморроидальных узлов, кровотечении, слизистых выделениях, недержании сфинктера и боли).

Оперативные вмешательства на наружных половых органах, влагалище, искусственное прерывание беременности (аборты и различные инвазивные методы обследования) считаются малыми гинекологическими операциями (рис. 53-54).

К ним относятся:

Зондирование матки (рис. 53,1);

Расширение цервикального канала (рис. 53,2);

Выскабливание слизистой оболочки матки (рис. 53,3);

Пункция брюшной полости через задний свод (рис. 53,4);

Биопсия шейки матки и удаление полипов (рис. 53,5);

Операции при опухолях наружных половых органов;

Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы;

Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища (рис. 54,1,2)

Удаление кондилом (рис. 54,3);

Операции при опухолях и кистах влагалища (гартнеровых ходов) (рис. 54,4);

Рассечение шейки матки;

Операции при прерывании беременности (рис. 54, 5,6).

Рис 53.

1 - зондирование матки, 2 - расширение цервикального канала, 3 - выскабливание слизистой оболочки матки (удаление полипа), 4 - пункция брюшной полости через задний свод, 5 - биопсия шейки матки

Рис. 54.

: 1 - удаление кисты большой железы преддверия влагалища; 2 - вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища (рассечение кожи над абсцессом); 3 - удаление кондилом наружных половых органов; 4 - киста влагалища (гартнерова хода); 5 - искусственный аборт (удаление плодного яйца кюреткой); 6 - искусственный аборт (удаление плодного яйца вакуум-экстрактором).

1. Зондирование матки

Зондирование матки - один из наиболее часто используемых методов с диагностической, а иногда и с лечебной целями. Применяется он в основном как первоначальный этап при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т.д.), а также с лечебной целью (стриктуры и атрезии в области наружного зева).

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Левой рукой она удерживается за пулевые щипцы, а правой - за рукоятку держится зонд между большим и указательным пальцами. Это важный момент следует соблюдать, чтобы при наличии препятствий зонд мог оказаться между пальцами. Важно знать расположение матки: при положении ее в anteversio-flexio вогнутая поверхность зонда обращается вверх, а в retroversio-flexio - вниз. Затем медленными движениями достигается дно матки, после чего обследуются все ее стенки.

2. Расширение цервикального канала

Расширение цервикального канала проводится перед выскабливанием слизистой матки, абортом, некоторыми операциями (манчестерская, ампутация шейки матки и др.).

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами (или Мюзо) за переднюю губу. Расширение ее канала производится с помощью металлических бужей (расширителей Гегара) от № 1 до № 16 (и более), отличающихся один от другого на 0,5-1,0 мм. Один конец расширителя закруглен, на другом имеется плоскость с указанием номера. Бужи имеют изогнутость, направление которой учитывается при введении их в цервикальный канал в зависимости от положения матки, как и при введении зонда (anteflexio-versio, retroflexio-versio).

Расширению цервикального канала всегда предшествует зондирование матки. В зависимости от целей расширение канала производится до 0,5-2,0 см и более (аборты в разные сроки беременности, выскабливание слизистой оболочки матки и др.). В отдельных ситуациях цервикальный канал раскрывается путем рассечения.

3. Выскабливание слизистой оболочки матки

Операция выскабливания слизистой оболочки матки применяется как с диагностической, так и с лечебной целями. Это самая частая операция в гинекологической практике. Несмотря на широкую осведомленность и общедоступность по выполнению, эта операция сопровождается весьма частыми осложнениями, нередко со сложными отдаленными последствиями.

Поэтому к данной операции следует относиться с большой ответственностью и со знанием всехусловий и правил ее выполнения.

Перед операцией обязательно проводится влагалищное исследование с четкой оценкой анатомо-функционального состояния женских половых органов.

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и захватывается щипцами Мюзо (или двумя пулевыми) за верхнюю губу. После должной обработки дезсредствами влагалища зеркала меняются. Тампоном, смоченным спиртом, обрабатываются наружный зев и шейка матки. Последняя за щипцы Мюзо подтягивается книзу и на себя (при положении матки в retroflexio-versio кверху и на себя во избежание ее перфорации). Зондом измеряется длина полости матки. Он должен вводиться легко и свободно, без значительных усилий. Цервикальный канал раскрывается расширителями Гегара (один от другого через полномера) до №10 (при гинекологическом выскабливании) или больших размеров (при абортах). Расширение цервикального канала должно осуществляться без насилия. При затруднении введения расширителя следует возвратиться к предыдущему меньшего размера. Необходимо помнить о направлении цервикального канала при введении расширителей: вогнутость расширителя кверху при положении матки в anteflexio-versio и книзу - при retroflexio-versio. С учетом этого после раскрытия цервикального канала в полость матки вводится кюретка. Движения кюретки должны быть такими, чтобы введение проводилось медленно, а выведение быстрее. Кюретка не выводится наружу при каждом движении. Вначале выскабливается задняя стенка матки, затем передняя и боковые. Кюретки должны быть разных размеров, начинается операция с большей кюретки, заканчивается меньшей. В конце операции прослушивается специфический звук скоблящей кюретки о твердый предмет (плотную стенку матки) по всем стенкам матки. В местах его отсутствия производится доскабливание. По окончании выскабливания снимаются щипцы и шейка матки обрабатывается 5% настойкой йода или спиртом.

4. Пункция брюшной полости через задний свод

Пункция брюшной полости через задний свод часто используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосальпинкса, кисты), раковых клеток

Техника пункции. Обнажается зеркалами шейка матки, фиксируется щипцами Мюзо за заднюю губу и отводится кверху. При этом натягивается задний свод, который прокалывается специальной длинной иглой диаметром до 2 мм. Прокол через брюшину ощущается как мягкий хруст и определяются мягкие движения (повороты) иглы вверх-вниз и влево-вправо. Продвижение иглы за стенку свода не должно быть больше 1,0-1,5 см. После этого, если через иглу жидкость из брюшной полости не поступает, осуществляется попытка отсосать ее шприцем. Обычно после введения иглы в брюшную полость при наличии в ней жидкости последняя изливается через иглу капельно или даже струйно. В осложненных ситуациях возможно попадание иглы в стенку матки, в прямую кишку или в другие образования полости малого таза. В особых ситуациях возможно выполнение этой манипуляции без зеркал и фиксации шейки матки. Для этого указательный и средний пальцы левой руки вводятся во влагалище, ими надавливается область крестцово-маточных связок кверху и между пальцами правой рукой проводится игла, которой прокалывается стенка заднего свода.

5. Операции при опухолях наружных половых органов

В области наружных половых органов редко образуются опухоли и опухолевидные образования (фибромы, миомы, липомы, фибромиомы, гидроаденомы, ангиомы, лимфоангиомы). Лечение их оперативное.

Техника выполнения. При наличии ножки последняя пересекается между зажимами, опухоль удаляется. Опухоли, расположенные в толще тканей, удаляются через разрезы, произведенные над образованием. Вылущивание опухолей производится путем рассечения в пределах здоровых тканей. При этом хирургу следует быть осторожным, особенно при локализации опухолей вблизи уретры, клитора и прямой кишки во избежание их повреждений. Тщательно производится гемостаз, поскольку имеется большая вероятность образования гематом. Ушивание раны производится послойно.

6. Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы

Крауроз и лейкоплакия вульвы относятся к гиперпластическим (дистрофическим) заболеваниям (фоновым или предраковым). В большинстве случаев проводится лечение комплексное, консервативное. В отдельных ситуациях может быть показано хирургическое вмешательство.

Техника выполнения. При ограниченном патологическом процессе проводится его иссечение с последующим ушиванием раны. Однако при краурозе чаще всего в процесс вовлекаются ткани вульвы на значительном протяжении, т.е. процесс распространенный. Поэтому оперативное лечение в таких ситуациях состоит в проведений вульвэктомии. Производятся разрезы по наружному краю больших половых губ, которые соединяются над клитором, а внизу они вертикально поднимаются кверху по внутреннему краю малых половых губ и заканчиваются над уретрой. Между разрезами справа и слева удаляется кожа с жировой клетчаткой. Проводится тщательный гемостаз. Края разрывов кожи и слизистой оболочки соединяются отдельными швами.

7. Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища

Удаление кисты. Киста большой железы преддверия влагалища образуется вследствие закупорки ее выводного протока и подлежит удалению.

Техника выполнения. Разрез производится продольно кнаружи от железы. Вылущивание кисты тупым путем обычно не удается, производится ее иссечение скальпелем. Желательно удаление кисты выполнять без повреждения ее капсулы, хотя это не всегда удается. В области ложа кисты производится гемостаз, затем послойное ушивание. При вскрытии капсулы кисты производится дренирование ее ложа.

8. Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища.

Используется ряд методик этой операции.

Техника выполнения. Производится разрез в области наибольшей выпуклости (флюктуации) образования. Второй надрез производится у дна абсцесса. Через оба отверстия проводится марлевый дренаж. Возможно вскрытие продольным или поперечным разрезом с последующим обшиванием краев (марсупиализация). При рецидивах абсцедирования производится удаление всей железы.

9. Удаление кондилом

Кондиломы чаще отмечаются в области вульвы, влагалища и шейки матки. Их возникновение связывается с инфекцией, особенно с папилломовирусами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению кондилом.

Техника выполнения. Кондиломы иссекаются скальпелем у основания. Раневая поверхность подвергается местному лечению, которое сочетается с этиотропной терапией. В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.

10. Операции при опухолях и кистах влагалища

Доброкачественные опухоли влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются кисты влагалища, которые происходят из эмбриональных остатков (гартнеровских ходов), а также из эпителиальных элементов, имплантированных в глубину тканей при разрывах влагалища. Оперативное лечение предусматривает удаление опухолей и кист.

Техника выполнения. Рассекается слизистая оболочка влагалища над образованием и производится вылущивание опухоли или кисты. Это не представляет технической сложности при локализации образований в области преддверия влагалища и в нижних отделах его. Но поскольку гартнеровские ходы заканчиваются обычно в области сводов влагалища по наружным стенкам, то и кисты из них располагаются более высоко. В таких ситуациях при вылущивании кисты возникает опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или даже мочеточника. Поэтому в процессе операции осуществляется контроль с помощью катетера. При необходимости верхний полюс капсулы кисты или опухоли отсекается или оставляется. Выявление во время беременности и родов кисты, которая препятствует продвижению плода, является основанием для пункции и эвакуации жидкого содержимого кисты без удаления капсулы. В последующем в таких случаях возникают рецидивы кисты, что потребует радикального хирургического вмешательства.

11. Рассечение шейки матки

Рассечение шейки матки для раскрытия цервикального канала производится при отдельных гинекологических операциях (клиновидная ампутация шейки матки) и при некоторых ситуациях в процессе ведения родов. Рассекаются боковые стенки цервикального канала или задняя, начиная с наружного зева. В других целях (лечение бесплодия) в настоящее время такая операция не производится.

Техника выполнения. Обнажается в зеркалах и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы шейки матки. Надсекаются наружные края наружного зева или в области задней губы. Рассечение стенок шейки матки не должны проводиться высоко (до сводов) во избежание повреждения сосудов или мочеточников. Ушивание раневых поверхностей производится по достижении поставленных целей.

12. Биопсия и удаление полипов шейки матки

Биопсия шейки матки проводится с диагностической целью.

Техника выполнения. Обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами шейка матки. Участки для иссечения (обычно определяемые при предшествующей кольпоскопии) должны быть свободными от пулевых щипцов. Они захватываются пинцетом и иссекаются в виде конуса в пределах здоровой ткани.

В зависимости от размеров иссеченной части шейки матки и степени кровоточивости производится электрокоагуляция раны или наложение на нее шва. Подобным образом производится удаление полипов с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки.

13. Скарификация шейки матки - это пунктирование кист в области шейки матки с целью их опорожнения от содержимого. Это производится 2-3 раза ежедневно или через день. В шейку матки вводятся анестетики. Такой метод лечения кистозных изменений шейки матки в настоящее время используется крайне редко. Вместо него проводятся диатермоэксцизия или диатермоконизация.

Среди многочисленных заболеваний женской половой системы часто встречаются и такие, которые можно вылечить лишь с помощью хирургического вмешательства. При этом все гинекологические операции можно поделить на плановые и экстренные.

1. Экстренные проводятся сразу после того, как была установлена патология, требующая срочного вмешательства. Например, при операция должна быть проведена как можно скорее, ввиду возможности развития внутреннего кровотечения или же перитонита, что может привести к летальному исходу.
2. При плановых проводится предварительная (предоперационная) подготовка гинекологических больных, которая заключается в тщательном обследовании. Так, перед проведением гинекологической операции женщина сдает многочисленные анализы: кровь, моча, ЭКГ, УЗИ. Так как при проведении гинекологических операций применяется общая анестезия, врачи заранее уточняют переносимость женщиной тех или иных препаратов и наличие операций в анамнезе.

Виды

Выделяют 2 основных вида гинекологических операций:

• полостные;
• малые.

Основное отличие их состоит в следующем: при проведении первых осуществляется рассечение брюшной стенки женщины, а при вторых - доступ осуществляется через влагалище.

Проведению полостных гинекологических операций, предшествует длительное нахождение женщины в стационаре, во время которого проводится подготовка к операции.

Подготовка

Перед проведением операции обязательным условием является соблюдение режима питания. Так, при подготовке к гинекологической операции из рациона женщины полностью исключается твердая пища. За 12 часов до хирургического вмешательства женщине назначают слабительное средство. В случае, когда перед операцией женщина сильно волнуется, назначаются успокоительные средства. Как и любая операция, гинекологическая проводится на пустой кишечник и мочевой пузырь.

Малые гинекологические операции

К данному виду хирургического вмешательства относятся все операции, при которых оперируемым органом является матка, точнее - ее шейка.

Так довольно часто операцией, относящейся к данному виду, является пластика шейки матки во влагалищной ее части. Проводится при вывороте , а также при его гипертрофии и застарелых боковых разрывах шейки.

Данный вид гинекологических операций проводится и при обнаружении полипов. В случае несвоевременного хирургического вмешательства может развиться деформация шейки матки, а также кровотечение и нарушение менструального цикла. Кроме того, полипы зачастую является предшественниками онкологических заболеваний. Как правило, данные гинекологические операции проводятся путём лапароскопии.

Кольпопериненопластика также является разновидностью малых гинекологических операций. Проводится она при наличии вероятности выпадения или же опущения влагалища, а также органов малого таза. Заключается в ушивании мышц, локализованных в промежности, и стенок влагалища.

Осложнения

К наиболее часто возникающим осложнениям после гинекологических операций относятся спайки, симптомами которых являются тянущие, непрекращающиеся долгое время боли.

Реабилитация

Восстановление (реабилитация) после полостной гинекологической операции длится долгое время. Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных на скорейшее возвращение женщины к привычной жизни. Особо внимание после проведенной полостной гинекологической операции уделяется профилактике воспалительных заболеваний, наряду с правильным питанием. Первое время женщина должна придерживаться диеты и избегать тяжёлых физических нагрузок.