Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутопластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом. Задача кожно-пластической хирургии заключается в искусстве частичного или полного восстановления внешнего вида, формы и функции различных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утраченных в результате травмы, заболевания, а также вследствие пороков развития или возрастных изменений

Несвободная кожная пластика . Основным принципом несвободной кожной пластики является выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие лоскут кровеносные сосуды. При этом ножка лоскута должна быть широкой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой и пр.

Простейшим видом кожной несвободной пластики является метод освежения и стягивания краев ран. Нередко данный вид кожной пластики осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи (способы А.А.Лимберга, Joseph), которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи – раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.

В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке . Кожный лоскут выкраиваетсяв отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке могут быть «итальянский способ», пластика «мостовидным лоскутом» по Н.В.Склифосовскому и Sontag, пластика по методу В.П.Филатова «филатовский стебель».

Метод «итальянской пластики» на ножке более целесообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают. В нашей стране развитие метода пластики кожным лоскутом на ножке связано с именами Н.А.Богораза, Н.Н.Блохина, Б.В.Парина.

Пластика «мостовидным способом» по Н.В.Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.

Метод кожной пластики по В.П. Филатову – «филатовский стебель » заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча. После заготовки лоскута его «тренируют» ежедневным перетягивание резиновой полоской одной из ножек лоскута, начиная с 10 минут до 1-2 часов в течение 2-4 недель. За это время происходит перестройка кровоснабжения, и лоскут начинает питаться через ту ножку, которая не пережималась. Перенос ножки лоскута к дефекту тканей, подлежащему закрытию, чаще всего осуществляется через кисть больного, к которой лоскут подшивается концом, потерявшим способность к кровоснабжению тканей лоскута. После полного приживления ножки лоскута к кисти его пересекают в области другой ножки, которую подводят к зоне дефекта тканей и фиксируют к ней. Через 3 недели лоскут отсекают от руки и заканчивают процесс пластики кожного дефекта.

Успех кожной пластики по методу В.П.Филатова обеспечивается хорошим кровоснабжением тканей лоскута. С помощью филатовского стебля удается формировать нос, веки, губы, уши, щеки. Особое значение филатовский стебель имеет для пластического закрытия дефекта кожи, образовавшегося от трофической язвы, а также дефектов кожи культи конечности.

Свободная пересадка кожи . Данный вид кожной пластики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.

Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.

Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в области бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.

Широкое распространение в пластической хирургии для закрытия кожных дефектов получил способ кожной пластики перфорированным лоскутом . Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, производят скальпелем перфорационные отверстия на всей его площади. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.

В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов – дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.

В клинической практике нередко приходится использовать комбинацию способов кожной пластики, поскольку отдать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.

Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи – пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Виды пластики и методика взятия трансплантата ничем не отличаются от описанных выше. Преимуществом брефопластической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необходимость в подборе донора по групповой совместимости

55. Топография предплечья (мышцы, фасции, клетчаточные пространства,сосудисто-нервные образования). Обнажение локтевой, лучевой артерий и срединного нерва.

Границы области предплечья:

1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;

2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.

Передняя область предплечья

1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.

2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.

3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.

4. Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.

Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.

Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:

1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;

2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;

3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;

4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.

Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.

Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.

Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.

Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова . Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.

Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:

1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;

2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;

3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.

Задняя область предплечья

1. Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности.

2. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.

3. Поверхностная фасция слабо выражена.

4. Собственная фасция плотная, многочисленными отростками связана с костями предплечья. Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.

Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.

Глубокий слой (снаружи внутрь ): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца.

Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова.

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв. Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 - 8 см производят на 1 см кнаружи от упомянутой ранее проекционной линии. Вскрывают собственную фасцию. Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее - локтевой нерв.Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца.. Вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв - кнутри.

Болезни сосудов и сердца

Дополнительная информация

Зачем пластическая хирургия больным с гангреной?

Пластическая хирургия тесно перекликается с сосудистой. Крупные дефекты тканей, которые возникают в результате сосудистых болезней, с трудом заживают даже после восстановления нормальных условий кровообращения пораженного органа. Перед хирургом встает вопрос, как добиться полного заживления и выздоровления даже при длительно незаживающих открытых язвенных поверхностях, омертвении определенных сегментов конечности и добиться скорейшего возращение пациента из болезни к здоровью. В этом процессе ведущее место принадлежит реконструктивной пластической хирургии. Наша клиника отличается от других тем, что мы не только восстанавливаем кровообращение тканей, но и закрываем все кожные дефекты, развившиеся за время гангрены.

Кожная пластика местными тканями

Применяется на фоне восстановленного кровообращения для закрытия небольших по площади, но важных по функции участков. Такая пластика важна при закрытии культи стопы или голени, закрытия трофических язв на пятке. Обеспечивает отличный функциональный результат, но к сожалению не всегда выполнима. Иногда не хватает местных тканей для закрытия дефектов кожи. В этом случае возможно использование специальных, растягивающих эндоэспандеров, которые создают избыток кожи и повышают возможности метода.

Пересадка кожи при любых раневых дефектах!

Центр сосудистой хирургии

Кожная пластика при больших ранах

В лечении гангрены необходимо не только восстановить кровоснабжение конечности, но и удалить все омертвевшие ткани. После этого формируются обширные дефекты, которые требуют пластического закрытия.

Наша клиника - уникальный сосудистый центр, который занимается не только восстановлением кровообращения при гангрене, но и выполняет разнообразные пластические операции, позволяющие сохранить опорность конечности и возможность ходьбы.

Закрытие кожных дефектов и костных ран может достигаться различными способами. Чаще всего используются несложные методы кожной пластики гранулирующих ран, пластика местными тканями.

Наши хирурги используют сложные микрохирургические методы, позволяющие выполнять пластику "безнадежных" дефектов после гангрены.

Принципы пересадки кожи

Кожная пластика может прижить только на ране, имеющей хорошее кровобращение и не имеющей омертвевших тканей. Раневые дефекты на стопе, пятке или голени, остающиеся после гангрены нередко распространяются до костной ткани. Это особенно важно на опорной поверхности стопы или пятки. Такие раны постоянно испытывают давление при нагрузке и неспособны зажить самостоятельно. Для заживления наши хирурги используют два способа.

Перемещение островковых лоскутов

Микрохирургический вариант кожной пластики местными тканями. Смысл заключается в создании кожного лоскута на сосудистой ножке, который можно поворачивать в разных направлениях, но его питание при этом не нарушается. Эта пластика применяется в закрытии сложных кожных дефектов в области подошвы стопы и суставов.

Требует виртуозного исполнения, но в случае успеха приводит к полному восстановлению функции пораженных органов. Суть заключается в выделении островка, включающего весь слой кожи с мышцами, нервами и сосудами до основного сосуда, который кровоснабжает этот островок. Затем лоскут поворачивается по своей оси до дефекта тканей, который полностью закрывает.

Островок берется с ненагружаемой части стопы или голени, а рана, остающаяся после его выделения закрывается свободной кожной пластикой расщепленным лоскутом. Таким способом мы закрываем глубокие раны и язвы на пятке или лодыжках. Преимущества островковой кожной пластики заключаются в полноценном закрытии раневого дефекта на опорных поверхностях кожей, идентичной по структуре для данной области. Такой кожных лоскут хорошо держит нагрузку и не требует в последующем особого отношения.

Свободная микрохирургическая пересадка тканевого комплекса

Обширные некрозы опорных поверхностей стопы при критической ишемии значительно ухудшают прогноз сохранения конечности. Для решения этой проблемы, впервые в России, в нашей клинике использована технология пересадки кровоснабжаемых лоскутов на сосудистой ножке. По сути эту технологию можно описать так. Хирург забирает участок кожи с мышцей и подкожной клетчаткой по специальной технологии с сохранением питающих сосудов. После этого проводится подключение этих сосудов к другим артериям и венам в области обширного кожного дефекта. После этого, кровоснабжаемый лоскут приживается и встраивается в новое место с сохранением кровоснабжения.

Островок тканей может выделяться в любой части тела человека, но основной питающий сосуд пересекается. После этого, под микроскопом, сосуды островка соединяются с сосудами возле кожного дефекта, чем обеспечивается питание этого островка тканей. Затем островок подшивается к большим кожным дефектам, закрывая их полностью. Это поистине ювелирная работа, однако такой метод позволяет закрывать любые, даже очень сложные дефекты на любых участках тканей и открывает необозримые горизонты в реконструктивно-пластической хирургии. Свободная пластика комплексом тканей применяется для закрытия сложных опорных и суставных поверхностей. Смысл заключается в выделении кожно-мышечного лоскута с сосудистой ножкой, который пересаживается на проблемную зону с подключением его сосудистой ножки к питающим сосудам. Операции очень кропотливые, но в некоторых случаях альтернативы им нет.

Кожная пластика расщепленным кожным лоскутом

Проводится при обширных гранулирующих ранах после удаления омертвевших участков кожи и восстановления нормального кровообращения в тканях. Без соблюдения этих условий обречена на провал. Смысл пластики заключается в пересадке тонкого (0,4 мм) кожного лоскута на заранее подготовленную поверхность. Раны в месте взятия лоскута поверхностные и заживают самостоятельно. В случае успеха кожной платики - раневая поверхность заживает тонким светлым рубцом. Это самая распространенная пластическая операция в нашей практике. Наши пластические хирурги выполняют в год не менее 200 кожных пластик с хорошими результатами

Стоимость пересадки кожи зависит от характера операции и стоит в нашей клинике от 8000 до 200 000 рублей.

Клинические случаи

Вопросы-ответы

Перелет при окклюзии позвоночной артерии

Добрый день! Моему отцу (60 лет, диабет 2 типа) врач несколько месяцев назад сообщил о вероятной окклюзии позвоночной артерии. Чтобы подтвердить диагноз нужно было ждать обследования, затем ждать результатов. Они...

Ответ: Пусть летит. Не волнуйтесь.

Гангрена четвёртого пальца

Здравствуйте, у моего отца ампутирована правая нога выше колена из-за сахарного диабета. Сейчас на левой ноге началась гангрена четвёртого пальца и начала переходить на стопу и мизинец. Мы из Казахстана...

Ответ: Добрый день. Пришлите фото ноги в нескольких проекциях и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, артериография, КТ-ангиография артерий ноги) по электронной почте [email protected]

лечение диабетической стопы

Мужу сделана пересадка кожи на стопу после операции по удалению мизинца при диагнозе диабетическая стопа, СД 2 типа. Вопрос- что можно посоветовать для быстрейшего заживления раны - пока наложена...

Ответ: Сложно ответить не зная состояния кровообращения и вида раны. Пришлите данные обследования и фотографии ноги в разделе переписки с доктором.

закупорка сонной артерии 100%

что делать, как быть,и что можно ожидать в такой ситуации,с уважением Николай.

Ответ: С этим уже ничего не сделаешь. Если есть проблемы с другой сонной артерией, то желательно их устранить.

удаление бляшек на сонной артерии.и удаление S- образного изгиба

После операции через2 дня сделали ЦДС, при осмотре обнаружили 100% закупорку артерии,вопрос- возможен ли в дальнейшем инсульт или смерть?

Ответ: Основные проявления острой закупорки сонной артерии происходят в первые дни

Ангиография

\" недели назад проводили ангиографию внутренних и наружных сонных артерий.Рентгеноэндоваскулярная окклюзия мальформации левой половины лица.Сделала тест на берем-ть-результ.полож.На момент операции примерно было 2 недели.Я не знала о беременности.Переживаю о последствиях.Как...

Ответ: если облучения органов малого таза не было, вероятность влияния на плод и на беременность стремятся к нулю

Операция на артерию нижних конечностей.

Добрый день! Можно у вас сделать операцию на артерию нижних конечностей по ОМС? Прописка Волгоградская область.

Ответ: Добрый день! В настоящий момент операцию по полису ОМС в нашей клинике могут получить жители Московской области. Жители других регионов могут обратиться за оказанием специализированной медицинской помощи либо по месту...

инсульт и ампутация

Добрый вечер! Пожалуйста, прочтите и посоветуйте! Сегодня с свекровью были на приеме у сосудистого хирурга. Решение доктора: ампутация выше колена! Файл с описанием прикладываю, но прочесть ничего не могу.Спасибо.С уважением,Ольга....

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, файлы по электронной почте [email protected]

гангрена

Добрый день! У папы сухая гангрена пятки, внешней стороны стопы и пальцы. Можно ли ему помочь? Ему 91 год, но сердце крепкое.

Ответ: Пришлите фотографии на [email protected]

Можно ли спасти ногу

Моему мужу 48лет.провели операцию на восстановление кровотока левой нижней конечности.почернела стопа ноги.советуют пройти курс лечения по месту жительства сказали нужно время понаблюдать за стомой.боюсь дело может затянуться и будет ампутация.что...

Ответ: Здравствуйте. Вам необходимо в срочном порядке прислать данные выписного эпикриза, данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей до и после операции, выполненной Вашему мужу, фотографии ноги (сфотографировать стопу с разных...

Задать вопрос

© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр - сосудистая хирургия нового уровня

Термин (синонимы: пересадка или трансплантация кожи, дермопластика) объединяет хирургические операции, общей целью которых является восстановление кожного покрова, утраченного либо поврежденного вследствие заболеваний или травмирующих воздействий.

Показания к пересадке кожи

Кожа осуществляет множество функций: защитную (барьерную), рецепторную, обменную и терморегуляторную; кроме того, она имеет большое эстетическое значение. Дермальный слой легко повреждается под действием многих внешних факторов (физических, химических и биологических). При ряде заболеваний внутренних органов или системных нарушениях кожа также вовлекается в патологический процесс. Хотя ее регенераторные способности высоки, во многих случаях они оказываются недостаточными, и тогда для восстановления дефектов требуется оперативное вмешательство. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся ситуации, при которых производится пересадка кожи.

Ожоги

У комбустиологов (специалистов по лечению термических повреждений) имеется большой опыт кожных трансплантаций. Ожоги, особенно глубокие и обширные, практически всегда лечатся с применением дермопластики, поскольку потеря значительной части кожного покрова без его адекватного восстановления обычно ведет к летальному исходу. После купирования критического состояния и заживления ран пациенту нередко производятся повторные операции по устранению массивных рубцов и контрактур (спаек, ограничивающих объем движений) для улучшения функционального и эстетического результата лечения.

Раны

При различных механических воздействиях на тело может произойти потеря значительных объемов мягких тканей, включая кожные покровы. Такие раны почти всегда заживают вторичным натяжением – с образованием грубых и больших по площади рубцов. Трансплантация кожи позволяет ускорить выздоровление и оптимизировать исход для пациента.

Пролежни

У тяжелых лежачих больных при погрешностях ухода (несвоевременном переворачивании тела, возникновении складок на постельном белье, попадании на него крошек, постоянной влажности и др.) в местах длительного сдавливания легко появляются некротические изменения тканей – пролежни. Они отличаются плохим заживлением и склонностью к дальнейшему распространению, поэтому для их успешного лечения нередко применяется пересадка кожи.

Трофические язвы

Трофические и нейротрофические язвы образуются в областях, страдающих от кислородного голодания и нарушения иннервации при следующих состояниях:

• венозный застой в голенях при варикозной болезни;
• ангиопатия стоп при сахарном диабете;
• облитерирующий атеросклероз или эндартериит конечностей;
• травмы периферических нервов.

Адекватная терапия подобных патологий является сложной задачей, поскольку происходит на фоне общего снижения защитных сил организма и местного нарушения тканевого обмена. Закрытие язвенных дефектов кожными лоскутами – оптимальный способ их хирургической коррекции.

Поверхностные опухоли

Удаление меланомы (опухоли, состоящей из пигментных клеток) и некоторых других злокачественных новообразований кожи «по протоколу» требует широкого иссечения (удаления) окружающих мягких тканей для уменьшения вероятности «пропуска» раковых клеток. После онкологических операций остаются обширные дефекты, требующие пластического замещения.

Татуировки

Выведение татуировок не всегда удается осуществить с помощью щадящих процедур (например, ). При расположении красящего вещества в глубоких слоях кожи удаление рисунка, ставшего ненужным его обладателю, бывает возможным только вместе с участком дермы. Образующуюся раневую поверхность, особенно при расположении на открытых участках тела, закрывают пересаженным кожным лоскутом или местными тканями.

Виды дермопластики

Применяемые виды кожной пластики имеют несколько классификаций, наиболее значимая из которых – хирургическая, подразделяющая все пересадки на связанные и свободные.

Несвободная (связанная) кожная пластика

При данной разновидности трансплантации пересаживаемый кожный лоскут сохраняет механическую связь со своим исходным местом (ложем); пластика может быть местной и отдаленной.

Местная пластика – перемещение прилежащих к ране кожных лоскутов, на которых для облегчения манипуляций (сближения краев без излишнего натяжения) могут быть произведены дополнительные (послабляющие и формирующие) разрезы.

Отдаленная связанная пластика требует выкраивания лоскута на другом участке тела. Пример: для лечения обширной раны кисти в области живота или груди создается лоскут в виде мостика, под который подводится и подшивается травмированная конечность. Когда участок кожи «прихватывается» на новом месте, его «ножки» отсекаются, обе раны зашиваются и долечиваются до полного заживления. Имеется несколько разновидностей подобной методики: итальянский и индийский способы, филатовский лоскут и многие другие; на практике возможно сочетание различных вариантов.

Преимущества связанной пластики: хорошая приживаемость кожных лоскутов.
Недостатки: местная пересадка ограничена при наличии обширных дефектов; отдаленная пластика требует многоэтапных операций, что занимает большое время и приносит значительный дискомфорт пациенту.

Свободная кожная пластика

При свободной пластике берется донорский фрагмент кожи с другого участка тела, который полностью отсекается и сразу же помещается на новое место. При закрытии косметически и функционально значимых областей (лицо, кисть, гениталии, районы крупных суставов) используется полнослойный лоскут (на всю толщину кожи), в большинстве других ситуаций – расщепленный (включающий только эпидермис и тонкий поверхностный слой дермы). Участок может быть цельным (его нередко надсекают во многих местах для лучшей растяжимости – метод «сита» или «сетки») или представлять собой множество мелких фрагментов («марок»), уложенных с определенным интервалом.

Для забора расщепленного лоскута существуют специальные приборы (дерматомы), которые позволяют точно регулировать толщину взятого фрагмента. Поскольку при этом ростковый слой кожи сохраняется и отсутствует необходимость в специальном закрытии донорской поверхности – дерма постепенно самопроизвольно восстанавливается; после чего на этом месте допустим повторный забор материала.

Преимущества свободной пластики: хороший косметический результат, возможность закрытия больших дефектов.
Недостатки: могут возникнуть сложности с приживлением фрагменте на новом месте, взятие полнослойного лоскута создает проблемы с закрытием донорского участка.

Кожная пластика – хирургическая методика, направленная на получение функционального и эстетического результата при лечении многих внешних дефектов путем пересадки дермальных фрагментов.

Кожная пластика -- хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова -- ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Хирургическая классификация способов кожной пластики

1. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)

a) Местными тканями

· Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

· Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

· С перемещением кожных лоскутов

· По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

· По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)

· Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута -- пластика носа при помощи кожи лба)

· Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

б) Отдаленная -- с перемещением лоскута

· Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика -- К. Тальякоцци -- взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут

· Мигрирующий кожный лоскут

Плоский - стебельчатый по В.П. Филатову

· Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

в) Сочетание различных способов

Позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях.

2. Свободная кожная пластика

а) Полнослойным лоскутом.

· По В.К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

· Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

· Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину - А.К. Тычинкиной

· Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе

б) Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

· Цельным лоскутом

· Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

· Марочным способом по Ж. Ревердену -- С.М. Янович-Чайнскому

Метод местной кожной пластики

Метод основан на эластических свойствах кожи и подвижности ее за счет подкожно-жирового слоя. Мобильность кожи особенно увеличивается при отсепаровывании ее с краев.

Метод местной кожной пластики позволяет закрыть небольшие дефекты кожи путем отслойки и сближения краев раны. Мобилизированные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом благодаря более совершенному сопоставлению слоев краев раны и удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.

Цельзус предложил делать послабляющие разрезы, что значительно увеличивает подвижность краев кожи и дает возможность закрывать обширные дефекты ее.

Методика местной пластики тщательно разработана Шимановским, который приводит схемы для закрытия различной формы дефектов кожи. Эти методы тщательно разработаны рядом старых хирургов: Брунсом, Диффенбахом, Лангенбеком и др.

Изучение указанных схем и способов пластики так же необходимо, как грамматика при изучении языка.

Ниже приводятся 24 правила закрытия дефектов, схематизированных и распределенных по группам; в основу такого деления положена форма дефекта.

Первая группа схем объединяет способы закрытия треугольных дефектов (здесь предлагается 8 схем); вторая группа -- по закрытию прямоугольных дефектов (5 схем); третья группа -- способы закрытия дефектов эллиптической формы (6 схем); четвертая группа -- способы пластики по закрытию дефектов круглой формы (5 схем).

При чтении схем необходимо руководствоваться условными обозначениями: черный цвет обозначает формы дефектов тканей, которые необходимо закрыть; пунктир -- направление разреза тканей; участки заштрихованные -- отсутствие кожного покрова; со стрелкой -- отсепарованную кожу.

Треугольные дефекты могут закрываться с мобилизацией одной стороны края раны (рис. 9, схема 1), двух сторон (схема 2) путем проведения прямых или дугообразных разрезов (схемы 3, 5). Схема 4 показывает закрытие дефекта с образованием треугольных лоскутов.

На схеме 6 приводится предложение Диффенбаха о проведении надрезов кожи по бокам от дефектов, причем образуются две непокрытые раневые поверхности на месте боковых разрезов.

На схеме 8 представлен способ Бурова, очень не экономный в отношении сохранения кожи. Для закрытия треугольного дефекта необходимо иссечь почти такой же участок кожи, противоположно расположенный, чтобы образовать два тупоугольные лоскута, при стягивании которых закрывается первоначальный и вновь образованный дефект. Схема 7 показывает закрытие дефекта при простом стягивании краев раны.

Рисунки 8--10 показывают схемы пластики для закрытия прямоугольных дефектов.

Закрытие прямоугольных дефектов по схеме 9 (рис. 10) проводится простым стягиванием краев раны, по схеме 10 -- образованием четырехугольного лоскута с одной из сторон; при длинном четырехугольном дефекте это можно проделать с двух сторон по тому же принципу, тогда кожа натягивается свободнее. Длинный четырехугольный дефект можно превратить в щелевидный после иссечения двух треугольных кожных лоскутов на концах и зашивать его как прямой разрез по схеме 12. Схема, 13 показывает способ закрытия с иссечением дополнительных треугольных лоскутов.

На схеме 11 изображается способ закрытия большего четырехугольника, который разбивается на четыре части и по частям закрывается с образованием небольших лоскутов. Противолежащие лоскуты стягиваются и прикрывают дефект.

Закрытие эллиптоидных дефектов является наиболее простым и удобным. Их можно закрывать простой мобилизацией краев раны с последующим наложением линейного шва или дополнительными разрезами с боков (схемы 16, 17). Можно закрыть их путем образования дополнительных разрезов угловых лоскутов (схема 17) или серповидных (схема 14, 15).

Можно превратить фигуру эллипса в ромб (схема 18) при иссечении кожных треугольников и зашить рану линейным разрезом.

Закрытие овальных и круглых дефектов является более сложным, чем предыдущие. Рисунок 12 показывает, что такие дефекты для закрытия из круглых превращаются в ромбовидные, четыреугольные, треугольные с тем, чтобы их потом можно было легче закрыть по типу выше описанных форм. Превращение круга в треугольник, ромб или четырехугольник производится за счет дополнительного иссечения небольших участков кожи, как показано на схемах 20, 21, 22.

В некоторых случаях круглые формы дефектов закрываются при своеобразно выкроенных лоскутах кожи, как показано на схемах 23, 24 (рис. 12).

Шимановский еще в 1865 году писал, что эти схемы должны быть «чем-то в роде таблицы умножения, при помощи которых хирург уже легко может вычислить все новые случаи, задаваемые ему практикой».

Действительно это так и есть: большинство предложенных новых модификаций, способов является производным приведенных схем. Но наряду с приведенными способами и схемами операций имеются еще предложения, которые построены на других принципах и основах пластики. К таким можно отнести метод пластики встречными треугольниками, метод погружных кожно-толстых лоскутов и т.д.

При пластических операциях нередко приходится прибегать к разрезам под острым углом, к пластике встречными треугольными лоскутами.

Этот прием очень удобен, прост и позволяет удлинять или укорачивать тот или иной участок кожи, можно делать перемещения ее без получения раневой поверхности, которая обычно остается после производства ослабляющих разрезов, которые предложил применять Цельзус.

Образование треугольных лоскутов или, вернее, клиновидных лоскутов, позволяющих проводить указанные изменения при их перемещениях в коже, в дальнейшем вошли в практику пластических операций.

Лексер (1931) предложил встречные треугольники для перемещения угла глаза. В 1935 г. Проскуряковым был предложен способ пластики с перемещением клиновидных лоскутов при атрезиях носовых ходов, эту же методику с успехом применяли для перемещения кожной части перегородки носа и крыла его.

Лимберг А.А. в эту методику вкладывает совершенно иное толкование и смысл; он широко использует ее при устранении рубцовых натяжений путем удлинения их. Для этого им разработаны соответствующие схемы выкраивания треугольников, симметрично и несимметрично расположенных. В первом случае образуются два равномерных треугольных лоскута, во втором случае один треугольник с меньшим углом у вершины и большей подвижностью, а треугольный лоскут с более тупым углом и широким основанием обычно бывает с меньшей подвижностью.

Использование треугольных лоскутов в пластической хирургии не является чем-то новым. Это старый метод, применяемый еще до времен Шимановского (1865 г.), который еще в то время умело систематизировал вое приемы раскраивания кожных покровов для закрытия различных дефектов человеческого тела.

Проф. Лимберг давно занимается вопросами теории местнопластических операций, положив в основу этой задачи -- изучение способов пластики встречными треугольными лоскутами. В 1946 г. вышла в свет его книга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», где автор подходит с точки зрения математического анализа любого дефекта поверхности кожи, приравнивая его к какой-либо геометрической фигуре: ромбу, треугольнику, квадрату и т. д. Исходя из этого и проводится планирование каждой пластической операции в аспекте математического расчета.

Не вдаваясь в теоретические рассуждения нужно или не нужно применять сложные алгебраические и геометрические вычисления при пластических операциях, можно отметить одно, что метод клиновидных лоскутов заслуживает внимания, чтобы на нем останавливаться. Его называют встречным методом треугольных лоскутов, «пластикой Z-образным разрезом» или «N-образным разрезом». Этот метод называется и был описан как способ перемещения клиновидных лоскутов, т. к. этот лоскут по форме больше похож на клин и при пересадке он вклинивается в разрез. При пользовании этим методом необходимо всегда помнить о ряде моментов: о полноценности тканей, из которых выкраиваются клиновидные лоскуты, о их васкуляризации, толщине, растяжении и ряде других факторов.

Все это является залогом успеха операции, где применяется этот способ.

Широкое распространение получила настоящая методика в хирургии для устранения стойких обширных перепончатых рубцов, после ожогов тела. Подобные рубцы часто служат причиной притягивания и контрактур конечностей, пальцев, шеи, в челюстно-лицевой практике подобные рубцы приводят к контрактурам челюстей и расстройству жевания. При использовании метода встречных клиновидных лоскутов, длина стягивающих рубцов обычно увеличивается, что видно из схемы, заимствованной из книги Лимберта (рис. 14).

Лоскутная пластика в пластической лор-хирургии применяется довольно широко и большей частью в тех случаях, где выше описанные методы пластики являются мало пригодными или же где требуется сосредоточить в области дефекта довольно большое количество материала, чтобы можно было восполнить утраченные ткани.

Этот метод имеет широкое применение и в лор-хирургии, мы им пользуемся около двух десятков лет. Эта методика нами применяется при устранении атрезии носовых ходов, мной разработана специальная операция, применяем клиновидные лоскуты в отопластике при притянутых рубцами ушных раковинах, при расправлении складок уха, при ларингопластике для устранения мембран гортани, однажды пришлось применить этот способ на пищеводе в верхнем отделе для устранения стриктуры пищевода после ожога.

В ринопластике клиновидными лоскутами пользуются для коррекции перегородки носа крыльев, особенно при присасывающихся крыльях, и в ряде других операций.

Страница 93 из 175

Кожная пластика местными тканями

Показания . Дефекты кожи после иссечения рубцовых тканей, складок, если в окружности имеется запас довольно подвижной кожи (лицо, шея, туловище).
Противопоказания . Обширный дефект кожи, гранулирующие раны.
Техника операции . При небольших дефектах рану закрывают путем отслаивания и сближения ее краев. Если зашить рану простым сближением краев не удается или возникает натяжение, то наносят дополнительные разрезы параллельно краям раны, отступив на некоторое расстояние, в виде двух линейных разрезов по сторонам от линии шва или множественных коротких насечек в шахматном порядке.
Основным методом местнопластических операций является применение встречных кожных лоскутов в форме различных фигур и использованием математического расчета. Наиболее часто применяют встречный обмен треугольных кожных лоскутов.

Основной разрез производят по гребню рубцового тяжа с иссечением рубцовых тканей. Под углом к нему рассекают кожу двумя дополнительными разрезами. Длина разрезов должна быть одинаковой. Треугольные лоскуты формируют во всю толщу вместе с подкожной клетчаткой, что позволяет перемещать их в любых направлениях без нарушения кровообращения. Швы накладывают капроном или шелком (№ 3/0). Схема применения различных форм треугольных лоскутов показана на рис. 90.

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке из отдельных частей тела

Метод Тычинкиной. Этот метод применяется при дефектах кожи конечностей. Для замещения дефекта дистального отдела нижней конечности выкраивают лоскут кожи на бедре или голени другой ноги (рис. 91). Для закрытия дефекта кожи верхней конечности (на предплечье или тыле кисти) лоскут выкраивают на животе, при локализации дефекта на ладони лоскут для удобства подведения к нему руки выкраивают на спине; для замещения дефекта на пальцах лоскут берут на соседнем пальце или на ладони поврежденной руки.
Техника операции . Первый этап. Выкраивают лоскут, проводя разрез через кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, и отслаивают от подлежащих мышц. Обнаженную поверхность и частично основание лоскута закрывают дерматомным лоскутом кожи, который пришивают кетгутом к краям фасции образовавшегося дефекта. Кожно-фасциальный лоскут вновь возвращают на свое место, укрывая кожный трансплантат, подшивают к краям раны. Выкраивая лоскут, необходимо учитывать возможность более удобного подведения его к дефекту, без перегиба питающей ножки, свободным концом в направлении дефекта; длина лоскута не должна превышать ширину его основания более чем в два раза.
Второй этап. Через 10-14 дней лоскут повторно выкраивают по свежему рубцу. Края хорошо прижившего свободного трансплантата освежают и рану, оставшуюся между краями донорского дефекта и трансплантатом, зашивают кетгутом. Рукояткой скальпеля или лопаточкой Буяльского снимают ровный слой грануляций с поверхности дефекта. Конечность с дефектом подводят к заготовленному лоскуту так, чтобы вся раневая поверхность лоскута или большая часть его соприкасалась с дном дефекта. Лоскут подшивают шелком к краям дефекта по свободному краю. Вынужденное положение конечности закрепляют гипсовой повязкой, причем она должна обеспечивать абсолютную неподвижность питающей ножки лоскута.
Третий этап. Через 2-3 нед производят отсечение основания лоскута после снятия гипсовой повязки и тщательного туалета трансплантата. Края трансплантата и дефекта сшивают шелком, в области донорской раны также накладывают швы.

Рис. 90. Закрытие раневых дефектов кожи.
а - схема выкраивания симметричных (1) и асимметричных (2) фигур встречных треугольных лоскутов с увеличением длины и уменьшением ширины каждой из сторон перемещаемых кожных лоскутов; б - схема закрытия раневых дефектов перемещением фигур выкроенных треугольных лоскутов; 3, 4 - продолговато-ромбовидной, 5 - округлой формы.

Пластика стебельчатым лоскутом по В. П. Филатову. Эту операцию применяют при длительно не заживающих ранах и трофических язвах, ранах после иссечения рубцовых контрактур, особенно в области суставов при поверхностном предлежании кости; при формировании утраченных или недоразвитых органов (нос, ушные раковины, половые органы и т. д.).
Техника операции . Первый этап - образование и подготовка стебля. При формировании стебля рассчитывают, чтобы длина кожной ленты стебля не превосходила ширину более чем в 3 раза. При поражении верхней конечности стебель заготавливают на груди или животе, нижней - на бедре другой ноги или на животе.

Метиленовым синим намечают линии разрезов по схеме (рис. 92), по которым рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку до фасции. Выкроенную ленту и треугольные лоскуты широко отслаивают от фасции. В первую очередь сшивают края ран, образовавшихся при выкраивании треугольных лоскутов. Кожную ленту превращают в стебель тремя провизорными швами-держалками, соединив ими края ленты у концов параллельных разрезов и в средней трети. Затем сшивают края кожного дефекта, швы накладывают с краев дефекта на расстоянии, равном стороне треугольного лоскута, и вшивают треугольные лоскуты. Выворачивают стебель за держалки, кожные края его сшивают шелком. Через 10-12 дней снимают швы.

Рис. 91. Схема кожной пластики по Тычинкиной. Объяснение в тексте.

Рис. 92. Схема образования филатовского стебля. а, б, в - этапы операции.
«Тренировку» стебля начинают после снятия швов. Ножку, подлежащую отсечению, пережимают мягким кишечным жомом в первые дни на 5 мин, затем - на 10-15 мин и доводят до 2 ч в
день. Если при этом стебель сохраняет розовую окраску, не бледнеет, то его можно считать подготовленным к пересадке.
Второй этап. Тренированную ножку стебля отсекают, распластывают и подшивают к краю дефекта пораженной конечности. При пластике по поводу рубцовой деформации разрез для вшивания ножки стебля производят у самой границы между рубцами и неизмененной кожей, так как после иссечения рубцов эта неизмененная кожа и будет границей дефекта.
С целью создания благоприятных условий для приживления и предупреждения возможного отрыва трансплантата после операции накладывают фиксирующую повязку.
При большом расстоянии между дефектом кожи и трансплантатом-стеблем последний перемещают в несколько этапов (шагающий или вторичный стебель). Через 10-12 дней снимают швы и начинают тренировку противоположной ножки стебля.
Третий этап. Через 3-4 нед отсекают вторую ножку, заворачивают в сухую салфетку, отводят в сторону. Рану на месте отсеченной ножки зашивают. Иссекают рубцы, устраняют деформацию конечности и окончательно определяют размеры дефекта кожи. Из стебля иссекают продольный рубец, рассекают подкожную клетчатку и частично иссекают (если по анатомическим условиям эта область не должна содержать большого количества жировой клетчатки). Края лоскута тщательно сшивают с краями раневого дефекта, причем толщина лоскута должна соответствовать толщине кожного края дефекта. После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой.
В последние годы для закрытия дефектов мягких тканей применяют пластику кожно-фасциально-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с помощью микрохирургической техники.

Кожная пластика по Красовитову

Показания . Наличие оторванных или скальпированных на большом протяжении лоскутов кожи с подкожной жировой клетчаткой, которые во время операции применяют как трансплантат.
Повторная пересадка, или реплантация, кожи впервые была предложена В. К. Красовитовым в 1935 г.
Техника операции . Оторванные лоскуты при скальпированных ранах смазывают со всех сторон 3% йодной настойкой (совсем оторванные лоскуты отмывают вначале водой с мылом от видимых загрязнений), распластывают на марле и полностью иссекают всю жировую клетчатку, а также размозженные участки тканей. Затем лоскут промывают в стерильном физиологическом растворе хлорида натрия, протирают салфетками, смоченными физиологическим раствором с антисептиком или пополам с этиловым спиртом. В подготовленном лоскуте делают сквозные насечки в шахматном порядке величиной 0,3 см для оттока тканевой жидкости и крови. После этого лоскут переносят на обработанную и очищенную от загрязнений раневую поверхность и фиксируют редкими шелковыми швами. Выпускники не рекомендуется вводить под реплантированный кожный лоскут, так как это может нарушить питание лоскута и привести к его гибели. На лоскут накладывают сухую асептическую повязку. Первую смену повязки производят на 7-10-й день.