Среди новообразований глотки своеобразную и наиболее злокачественную группу представляют низкодифференцированные (радиочувствительные) тонзиллярные опухоли.

Хотя миндалины могут поражаться и такими новообразованиями, как плоскоклеточный рак, аденокарцинома, малигнизирующаяся папиллома, меланобластома, однако эти опухоли обычно возникают на соседних с миндалинами участках глотки и лишь при дальнейшем развитии вторично поражают сами миндалины. Что же касается радиочувствительных опухолей, то они исходят из тканей, входящих в состав тонзиллярных образований.

Развиваясь из компонентов лимфаденоидной ткани и отличаясь высокой радиочувствительностью, рассматриваемые опухоли, кроме того, характеризуются и в достаточной мере типичными клиническими проявлениями. Клиническими признаками радиочувствительных опухолей являются:

1) быстрый инфильтрирующий рост;

2) раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы, причем метастазы, как правило, увеличиваются в разменах быстрее, чем первичная опухоль;

3) чрезвычайно высокая наклонность к генерализации, выражающаяся во множественном метастазировании в отдаленнее органы.

Радиочувствительные опухоли чаще всего развиваются из небных миндалин, реже из глоточной, трубных и язычной миндалин. Иногда имеет место атипичная локализация первичного очага опухоли - слизистая оболочка полости носа, гортани, трахеи, где опухоль развивается также из участков лимфаденоидной ткани.

Вначале отмечается увеличение одной из миндалин. При локализации опухоли в области небной миндалины это обычно не беспокоит больного, реже вызывает ощущение инородного тела -в горле. В отличие от вульгарной гипертрофии поражение всегда одностороннее. При опухоли глоточной миндалины отмечается нарастающее затруднение носового дыхания, трубной - понижение слуха на пораженной стороне. На ощупь увеличенная миндалина имеет плотиоэластическую консистенцию.

В дальнейшем, продолжая увеличиваться, опухоль распространяется на примыкающие к миндалине участки глотки, нередко изъязвляется, что сопровождается болью. Первичный очаг опухоли может распространиться за пределы глотки - па десны, корень языка, окружающие костные образования, а при поражении носоглотки - в полость носа; жевание и глотание затруднены, распад опухоли сопровождается резким неприятным запахом из рта.

Изъязвившаяся тонзиллярная опухоль нередко ошибочно трактуется как язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана. Дифференциальный диагноз между двумя этими заболеваниями должен базироваться на сопоставлении их клинической картины и данных биопсии. Данные бактериологического исследования налета или отделяемого язвы не имеют решающего значения, так как симбиоз веретенообразной палочки « спирохеты полости рта может обнаруживаться при изъязвлениях различного происхождения.

Нередко первым беспокоящим больного симптомом является метастатическое увеличение лимфатических узлов. При локализации первичной опухоли в небных миндалинах регионарные метастазы развиваются в зачелюстных лимфатических узлах. При опухоли глоточной миндалины регионарные метастазы обнаруживаются в верхних боковых шейных лимфатических узлах, обычно с обеих сторон.

У части же больных первичная опухоль носоглотки протекает без метастазирования, но с тенденцией к прорастанию в основание черепа - так называемая «вторая форма» тонзилляриых опухолей (по профессору Г. М. Смердо» ву). При опухоли язычной миндалины регионарные метастазы развиваются в верхнем лимфатическом узле глубокой яремной цепи шеи, расположенном на месте бифуркации общей сонной артерии.

Обнаруживаясь в виде узлов плотноэластической консистенции, регионарные метастазы быстро увеличиваются в размерах, сдавливают нервные стволы и кровеносные сосуды, вызывая резкую боль и коллатеральные отеки.

Отдаленные метастазы могут развиваться в различных органах. Большинство больных погибает вследствие генерализации опухолевого процесса, что при отсутствии рационального лечения наступает через 1-1,5 года после начала заболевания.

В настоящее время основным методом лечения радиочувствительных опухолей миндалин является лучевая терапия - дистанционная гамма-терапия. Иногда после суммарной дозы 1200- 1500 рад (12-15 Гр) первичная опухоль эндоскопически не определяется, миндалина имеет вид нормальной. Однако предпринятые нами в таких случаях контрольные биопсии позволили обнаружить в миндалинах скопления опухолевых клеток.

Это свидетельствует о том, что при радиочувствительных опухолях заключение о клиническом выздоровлении, основанное на данных эндоскопического исследования, не может служить критерием для прекращения лучевой терапии. Указанное наблюдение обосновывает необходимость применения больших суммарных доз ионизирующего излучения. Оптимальной очаговой дозой является 6000-8000 рад (60-80 Гр) - на опухоль в глотке, 4000 рад (40 Гр)-на опухоль в лимфатических узлах шеи и 3000 рад (30 Гр) -при превентивном облучении этих узлов.

При первой степени распространения опухоли небной миндалины показано комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение.

Рецидивы тонзиллярных опухолей чаще возникают не в месте первичного очага, а в области регионарных и других лимфатических узлов, в отдаленных органах. При рецидивах первичной опухоли и регионарных метастазов показано проведение повторного курса лучевой терапии.

При тонзилляриых опухолях в стадии генерализации, а также при их рецидивах предприняты испытания различных химиотерапевтических препаратов. Наиболее эффективными оказались оливомицин и циклофосфан с преднизолоном. Эти препараты применяют в сочетании с лучевой терапией.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Самой частой их локализацией является верхнечелюстная пазуха (2/3 наблюдений), реже поражается решетчатая пазуха (1/5 наблюдений) и полость носа (1/8 наблюдений); очень редко злокачественная опухоль наблюдается в лобной пазухе; в клиновидную пазуху опухоль обычно врастает из полости носа или верхнечелюстной пазухи.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух в начальной стадии развития, как правило, не диагностируются, поскольку жалобы больных на заложенность носа и насморк трактуются как признаки воспалительного процесса.

Видимо, поэтому самый высокий процент (60% и более) ошибок при первичной диагностике злокачественных опухолей верхних дыхательных путей отмечается именно при опухолях носа и околоносовых пазух, так же как малоблагоприятный прогноз при лечении - любой вид лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость не более чем 35% больных.

Чаще всего в носу и околоносовых пазухах встречаются эпителиальные опухоли, т. е. различные виды рака, реже - соединительнотканные опухоли (саркомы). Иногда в носу обнаруживаются низкодифференцированные тонзиллярные опухоли- ретикулосаркома, лимфоэпителиома, а также такие редкие опухоли, как меланобластома, и встречающаяся исключительно в полости носа эстезионейробластома.

Начальными симптомами злокачественных опухолей носа являются жалобы больного на односторонний насморк, затрудненное дыхание через одну половину носа; позже появляются гнойные и сукровично-гнойные выделения из носа, головная боль без определенной локализации, зубная боль. Опухоли, первично локализующиеся в верхнечелюстной пазухе или распространяющиеся в нее из полости носа, сопровождаются клинической картиной стоматологического заболевания (зубная боль, припухлость в области альвеолярного отростка и щеки), по поводу чего нередко производят экстракцию зубов, надрез слизистой оболочки десны и другие вмешательства.

Опухоли носа и около-носовых пазух иногда впервые проявляются главными симптомами: смещением глазного яблока, экзофтальмом, диплопией, частичной офтальмоплегией (ограничением подвижности глазного яблока кнутри), припухлостью у внутреннего угла глаза, слезотечением, снижением остроты зрения, невралгией. Перечисленные симптомы приводят пациента к офтальмологу, который должен заподозрить вторичность поражения органа зрения и направить больного к оториноларингологу.

Диагноз ставят с учетом перечисленных уже мною симптомов, а также на основании данных передней и задней риноскопии, при которой можно увидеть опухолевидное образование на широком основании, серовато-розового или красноватого цвета (меланобластома имеет темную коричнево-бурую окраску), бугристое, кровоточащее при дотрагивании. Важную роль в диагностике отводят рентгенологическому исследованию (рис. 14). Оно включает обзорную и контрастную рентгенографию, томографию, ангиографию, радиоизотопную визуализацию: наличие деструкции костной ткани и очаг повышенной концентрации туморотропного радиофармпрепарата на гамма-сцинтиграмме несомненно свидетельствует в пользу опухолевой природы заболевания.

Рис. 14. Рак верхнечелюстной пазухи, IV стадия Опухоль выполняет правую верхнечелюстную пазуху и прорастает в глазницу и полость носа - указано стрелками Томограмма

Дифференциальную диагностику злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух следует проводить не только с доброкачественными опухолями и риносинуитом, но и обязательно исключать инфекционные гранулемы - сифилис, туберкулез, склерому. Помогают этому специфические серологические реакции, наличие кожных проявлений сифилиса, туберкулезных очагов в других органах, исследование микрофлоры отделяемого из носа, данные микроскопии склеромных и туберкулезных инфильтратов и, конечно, особенности риноскопической картины, в частности, локализации патологического процесса.

Для люетических гумм и туберкулезных инфильтратов излюбленной локализацией является перегородка носа или его преддверие, для склеромных инфильтратов - преддверие и область хоан, в то время как для злокачественных опухолей более характерно поражение латеральной стенки носа с одной стороны или задних отделов полости носа.

При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду и такое опухолеподобное поражение, как гранулематоз Вегенера-тяжелое заболевание, часто с фатальным исходом. Впервые оно было описано в 1931 г. Клингером как особая разновидность узелкового периартериита, а подробно изучено Вегенером в 1936-1939 гг.

Необходимость в дифференциальном диагнозе обусловлена тем, что у 2/з больных гранулематозом Вегенера имеются поражения верхних дыхательных путей и уха, а более чем в половине случаев заболевание начинается с язвенно-некротических изменений в носу. Через некоторое время (несколько месяцев, 1-2 года) наступает генерализация процесса с вовлечением внутренних органов. Исход летальный, поскольку радикальных средств лечения нет.

Диагностику проводят с учетом характерных для гранулематоза Вегенера признаков:

а) язвенно-некротический ринит (бугристая, ярко-красная гранулематозная ткань с некрозом, покрытая трудноснимающимся налетом, располагающаяся в области носовых раковин и верхнем отделе перегородки носа);

б) частичное или полное разрушение перегородки носа, одностороннее поражение костной основы носовых раковин и моносинуит, выявляемые при рентгено-томографическом исследовании носа и околоносовых пазух;

в) морфологические изменения ткани, взятой из пораженных участков слизистой оболочки носа, - некротизирующиеся гранулемы, содержащие гигантские многоядерные клетки, на фоне васкулитов с поражением мелких артерий и вен.

Лечение злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух должно быть комбинированным, включающим хирургический и лучевой методы. Часто эти два основные метода подкрепляются химиотерапией (общей или регионарной).

Хирургическое вмешательство, как правило, бывает большого объема, чаще с наружным подходом-операции Мура, Прейсинга и другие модификации ринотомии. При необходимости ринотомия дополняется экзентерацией глазницы, энуклеацией глаза, удалением верхней челюсти. Образующийся после такого вмешательства обширный дефект тканей и анатомических элементов в челюстно-лицевой области в настоящее время устраняется с помощью сложных протезов из синтетических материалов.

Например, сложный протез - нос, верхняя челюсть, глазница, глаз - позволяет избавить человека от обезображивающего лицо дефекта сразу же после заживления послеоперационной раны (пластика такого дефекта другим способом, в частности филатовским стеблем, потребовала бы не меньше 1 года), что способствует быстрейшей медицинской и социальной реабилитации больных.

Злокачественные опухоли уха встречаются в 0,04 % случаев по отношению ко всем опухолям и в 0,5-1% - к опухолям верхних дыхательных путей. Несмотря на такую редкость, не остановиться на них нельзя, потому что они все-таки встречаются у взрослых и у детей, отличаются большой агрессивностью и очень низким лечебным эффектом. Достаточно сказать, что 5-летняя выживаемость больных не превышает 8-10%.

Если все злокачественные опухоли уха принять за 100%, то 85% приходится на опухоли ушной раковины, 10% - наружного слухового прохода и 5% - среднего уха. Чаще других при этой локализации встречаются рак, саркома и меланобластома.

И.Б. Солдатов

Врачи-отоларингологи в своей практике часто сталкиваются с различными болезнями гортани, связанными с важнейшими для жизни функциями – дыхания и голосообразования. Многие из них привычны для слуха самих болеющих: ларингит, фарингит, но есть болезни, встречающиеся, к счастью, не так часто. Среди таких заболеваний и гранулема гортани.

Причины

«Гранулема» с латинского переводится как «зернышко»: то есть это ограниченный очаг воспаления, характеризующийся образованием узелков. Внешне гранулемы сходны с плотными узелками, их размеры от едва распознаваемых до крупных, различимых наощупь. Они возникают поодиночке или группируются в очаги – во всех тканях и органах человека.

Появление гранулем может быть вызвано разными факторами:

инфекционные воспалительные процессы в организме: тиф брюшной или сыпной, туберкулез, сифилис, бруцеллёз;коллагеновые болезни: ревматизм, волчанка красная;попадание в организм инородных тел;пылевые заболевания;зубные заболевания: к примеру, периодонтит.

Разновидности

Гранулемы бывают:

специфическими (при туберкулезе, сифилисе);неспецифическими (им сопутствует сыпной и брюшной тиф, силикоз, попадание инородных тел), они не имеют каких бы то ни было характерных черт. К таким относится интубационная.

Эта разновидность – довольно редкое новообразование в гортани, связанное, как водится, с операциями, необходимыми при возникновении удушья; бронхоскопией (осмотр бронхоскопом слизистых тканей бронхов и трахеи); неправильно подобранной трубкой при эндотрахеальной интубации.

В случае продолжительного нахождения трубки и несоответствия ее размеров просвету в гортани, возникает язвочка, на которой со временем появляются узелки, образуя интубационную гранулему.

Это заболевание бывает одно- и двусторонним. При длительном существовании эпителий покрывает гранулему, под которым она растет и может достичь существенных размеров. Случается, что такие гранулемы опускаются глубже, к низу гортани. Чтобы определить настоящий размер новообразования, проводят МРТ гортани.

Контактные гранулемы развиваются в следствии травм гортани.

Интубационную гранулему на начальном этапе возникновения важно отличать от контактной, папиллом и фибром гортани, певческих узелков. Такое поражение гортани более часто наблюдается у женщин.

Гранулема постинтубационная возникает вследствие поражения слизистых тканей трубкой интубационной в период наркоза.

Чаще подвергаются дети и женщины, так как их гортань меньших размеров и мягкие ткани больше подвергаются травмированию.

Постинтубационные гранулемы гортани развиваются медленно: от 1 месяца до полугода с момента дачи наркоза. Отоларинголог без затруднений диагностирует заболевание: чаще двусторонняя локализация, изредка разрастается до больших размеров, опускаясь вниз гортанного отдела.

Контактная гранулема является результатом травмы гортани – острой либо хронической, которая появляется как следствие:

Как правило, поражает область голосовых отростков черпаловидных хрящей: на одном из них возникает трофическая язва с грануляционной тканью по краям. Через какое-то время такая же язва проступает зеркально. При воспроизведении звуков язвочка и гранулема касаются друг друга – вырастает контактный очаг воспаления. Распознать ее несложно: она находится в голосовых отростках. На начальном этапе этот вид неспецифических образований следует отличать от фибромы гортани, певческих узелков, папилломы и прочих.

Симптомы

Проявления напрямую зависят от размеров очага воспаления: большие очевидно нарушают дыхание и речь.

Неспецифическим гранулемам наиболее свойственны:

кажущееся присутствие инородного тела, что вызывает кашель, который еще больше поражает гортань;хриплость голоса, прерывистость, утомляемость – усиливаются с голосовой нагрузкой;нарушения дыхания;изменения тембра голоса, вплоть до перехода на шепот;болезненность в области гортани;кашель с мокротой (бывает с примесью крови);боль во время глотания.

Лечение

Появление одного из перечисленных симптомов должно послужить сигналом обращения к врачу. Специалист вначале определяет причину, вызвавшую развитие гранулемы, и назначает лечение сопутствующего заболевания. На этом этапе рекомендованы консультация гастроэнтеролога, рентген легких, анализ крови.

Начальные стадии развития гранулем предполагают консервативное лечение:

Такой метод оказывает воздействие только на незрелые «узелки» – они уменьшались в размерах либо вовсе исчезали. Более решительная тактика – хирургическое вмешательство – показана в случаях лечения зрелых гранулем больших размеров, вызывающих ощущение удушья, и когда консервативные методы неэффективны.

Удаление проводится осторожно (чтобы не повредить голосовой отросток) и тщательно (при оставшемся даже незначительном количестве пораженной ткани повторов болезни не избежать).

В постоперативный период требуется абсолютный голосовой покой (до одной недели), больным назначаются противовирусные и иммуномодулирующие препараты, ингаляции.

Реабилитационный период предполагает освоение дыхательных упражнений. Обязательны фонопедические занятия, на которых обучают голосообразованию с минимальным напряжением мышц.

Злокачественные опухоли носоглотки

Злокачественные опухоли носоглотки в подавляющем большинстве случаев (80-95%) возникаю: у лиц мужского пола, причем саркомы - в более молодом возрасте, эпитслиомы - в более пожилом возрасте. По некоторым данным. саркомы возникают чаще у женщин. По зарубежным статистическим данным, лица так называемой желтой расы болеют чаше чем представителей других народов.

Клиническая эволюция злокачественности опухолей носоглотки подразделяется на четыре периода - период дебюта, период развитого состояния, период экстерриторизации и терминальный период.

Период дебюта может проявляться несколькими клиническими симптомами. Чаще всего, что особенно свойственно лимфоэпителиомам. наблюдаются явления аденопатии, проявлявшиеся во внутренних яремных лимфатических узлов, которые приобретают деревянистую плотность и оказываются спаянными с сосудисто-нервным пучком. Одновременно возникают признаки обтурации слуховой трубы, проявляющиеся понижением слуха на одно или на оба уха, аутофонией, шумом в ухе, что обусловлено распространением опухоли в носоглоточное отверстие слуховой трубы. Распространение опухоли в направлении хоан вызывает затруднение носового дыхания, сначала одностороннее, затем двустороннее. В этом периоде начинаются невралгические боли, чаще всего проявляющиеся сначала интермиттирующей, затем персистирующсй оталгией. Чаще всего признаки периода дебюта проходят под знаком различных банальных заболеваний (простудных, воспалительных, аллергических и др.) и обращают на себя внимание как признаки онкологического заболевания лишь тогда, когда больной начинает предъявлять жалобы на ощущение инородного тела в области носоглотки. Именно в этом случае опухоль становится доступной визуальному распознаванию, а также рентгенодиагностике. На самых ранних стадиях опухоль можно распознать только при помощи МРТ.

Период развитого состояния характеризуется тем, что все перечисленные выше признаки периода дебюта приобретают значительную интенсивность и опухоль достаточно легко выявляется как при задней, так и при передней риноскопии, в зависимости от направления ее роста. Опухоль в зависимости от морфологического строения имеет либо вид кровоточащего папилломатозного образования с изъязвленной поверхностью (рак), либо плотноватого диффузного образования на широком основании (саркома). Возникающие боли в области уха, в носоглотке, в глубинных отделах основания черепа приобретают характер пароксизмов, практически не поддающихся действию противоболевых средств. На шее пальпируются пакеты плотных лимфатических узлов, спаянных с подлежащими тканями при подвижной коже над ними.

В этом периоде рентгенодиагностика приобретает особое значение, поскольку по ее результатам можно судить о распространенности опухоли и определять тактику лечения и прогноз. Так, на боковых снимках возможно выявление опухоли, прорастающей в клиновидную пазуху и турецкое седло, в аксиальных проекциях по Хиршу визуализируются детали основания черепа и изменения, обусловленные распространением опухоли, в отношении базальных отверстий черепа (заднего рваного, овального и круглого).

Период экстерриторизации опухоли характеризуется распространением опухоли за пределы анатомического образования, в котором она возникла. Ее рост в основном происходит по «линии наименьшего сопротивления», т. е. она прорастает в окружающие ее полости, затем в мягкие ткани и, наконец, разрушает костную ткань. При распространении в краниальном направлении опухоль, проникая в клиновидную пазуху и ячейки решетчатой кости, может разрушить дно турецкого седла и решетчатую пластинку и проникнуть в среднюю и переднюю черепную ямку, в которых рост ее не встречает никаких препятствий. Быстро возникают явления повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, брадикардия и т. п.), признаки ретробульбарных поражений (выпадение нолей зрения, слепота), очаговые симптомы, обусловленные поражением черепных нервов, а также психические расстройства. При инвазии в латеральном направлении при проникновении в канал слуховой трубы, рваное переднее отверстие опухоль достигает средней черепной ямки с теми же последствиями. При данном направлении роста опухоли она может врастать в скуловую и височную ямки, вызывая деформацию соответствующих анатомических, областей головы. Помимо этих изменений, возникают тризм, невралгические боли области разветвлений первой ветви тройничного нерва и упорная оталгия. При распространении опухоли в оральном направлении она, проникая через хоаны, поражает передние околоносовые пазухи и орбиту. Значительно реже опухоль распространяется в каудальном направлении, т. е. в направлении ротовой части глотки, может поражать мягкое нёбо, а проникая через латеральную стенку глотки в верхних ее отделах, может пролабировать через заднее рваное отверстие в задней черепной ямки и поражать каудальную группу черепных нервов - IX, X, XI и XII. Кроме этих нервов, инвазия опухоли в полость черепа может поражать и другие черепные нервы, например I, II, III, IV, V, VI, VII, что обусловливает так называемую неврологическую форму злокачественной опухоли носоглотки. Сведения о клинической картине поражений черепных нервов можно получить в книгах «Клиническая вестибулология» (1996) и «Нейрооториноларингология» (2000).

Терминальный период по продолжительности зависит от локализации и степени злокачественности опухоли. Он не столь продолжителен при малодифференцированных саркомах и тератомах и их инвазии в полость черепа, метастазах в легкие и печень. Таким же скоротечным развитием терминального состояния отличаются эпителиомы, распространяющиеся в направлении ротоглотки. Более медленно эволюционируют опухоли тубарного направления, которые в течение многих месяцев могут проявляться лишь заложенностью уха и шумом в нем. Изъязвляющиеся и вторично инфицируемые опухоли отличаются ускоренной эволюцией. Лица в молодом возрасте при наличии у них такой опухоли могут погибнуть в течение нескольких месяцев. Метастазы возникают редко, обычно в легких, печени, позвоночнике. Больные в терминальной стадии резко анемизированы, ослаблены, кахексичны и погибают обычно от внутричерепных осложнений, вторичных инфекций или профузных аррозивных кровотечений при поражении крупных церебральных, шейных, легочных или абдоминальных кровеносных сосудов.

Диагностика злокачественных опухолей носоглотки

Диагностика эффективна лишь на стадии дебюта и в самом начале периода развитого состояния, когда применяемое комбинированное лечение может либо излечить больного, либо продлить ему жизнь на 4-5 лет. Однако на практике больные чаще всего попадают в поле зрения ЛОР-онколога в период развитого состояния, когда не исключены и метастазы, и явления экстерриторизации опухоли. В этих случаях лечение становится длительным, мучительным с частыми рецидивами и в значительном числе случаев заканчивается безрезультатно.

Успех ранней диагностики опухолей носоглотки, в отличие от опухолей других дыхательных путей, которые хорошо визуализируются, прежде всего должен базироваться на онкологической настороженности врача, к которому обращается больной, например, с такими жалобами, как не поддающаяся никакому лечению заложенность одного уха, понижение слуха на это ухо по воздушной проводимости при хорошей тканевой, постоянные шум в этом ухе и заложенность носа на этой же стороне, а также постоянные головные боли, боли в глубине носа, повышенную утомляемость и др. Не всегда удается при этом разглядеть опухоль носоглотки при обычной задней риноскопии. Применение современных видеоэндоскопических средств значительно облегчает задачу ранней диагностики, однако важно даже не это, а вовремя заподозрить наличие опухоли. Таким больным необходимо поводить соответствующие лабораторные исследования, соответствующее рентгенологическое обследование, но еще лучше КТ или МРТ. После всех указанных мероприятий возможна предварительная биопсия или ее проведение в процессе оперативного вмешательства.

Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует от сифилитической гуммы, инфильтративные формы которой весьма похожи на саркомы, поэтому во всех случаях подозрительных новообразований носоглотки следует проводить серологические пробы и гистологическое исследование биоптата.

Болезнь Потта с субокципитальной локализацией отличается от злокачественной опухоли носоглотки тем, что возникающая в области задней стенки носоглотки опухоль (результат творожистого распада тела позвонка) определяется при пальпации в виде флюктуирующей припухлости мягкой консистенции, в то время как любая злокачественная опухоль обладает определенной плотностью и нет симптома флюктуации. Показано рентгенографическое исследование позвоночника на этом уровне, которое при болезни Потта выявляет деструктивные изменения соответствующих костных структур его.

Язвенно-пролиферативная форма волчанки по внешнему виду напоминает распадающуюся раковую опухоль. Такие признаки, как неровный и приподнятый край язвы, распространения поражения на ротоглотку, бледность слизистой оболочки позволяют лишь заподозрить наличие волчанки. Окончательный диагноз устанавливают при помощи гистологического исследования.

Нередко у детей на начальных стадиях опухоли носоглотки принимают в качестве аденоидов, а возникающие при этом тубарные и слуховые нарушения, обычно наблюдаемые при аденоидных разрастаниях, не способствуют установлению истинного диагноза.

Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует и от многочисленных видов опухолей основания черепа, а также от лимфоидных пролиферации, иногда возникающих в носоглотке при лейкемии. Комплексное обследование больного в таких случаях позволяет отдифференцировать истинную опухоль от указанных лимфоидных образований.

Лечение злокачественных опухолей носоглотки

Лечение злокачественных опухолей носоглотки - задача чрезвычайно сложная и неблагодарная, исчерпывающее или частичное решение которой может быть достигнуто лишь в самом начале заболевания. Попытки хирургического лечения, проводившиеся в прошлом веке, в большинстве случаев положительного результата не давали: невозможность радикального удаления опухоли ввиду раннего ее прорастания в костную ткань, решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, соседство жизненно важных анатомических образований, неизбежные рецидивы, фактическое «кускование» опухоли, приводящее к массивному метастазированию, - все это заставило ведущих ринохирургов отказаться от хирургического лечения и ограничиться неоперативными методами лечения (кюри- и глубокая лучевая терапия, кобальтотерапия, химиотерапия), эффективность которых при своевременной диагностике и комплексном лечении достаточно приемлема.

Злокачественные опухоли ротоглотки

Эти опухоли возникают в пространстве, ограниченном сверху проекцией твердого неба на заднюю стенку глотки, снизу - уровнем корня языка. В этом пространстве могут возникать злокачественные опухоли из любой ткани и в любом месте, однако предпочтительной локализацией их является небные миндалины, мягкое нёбо и реже - задняя стенка глотки.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Злокачественные опухоли небной миндалины - это в подавляющем большинстве опухоли, поражающие только одну миндалину и возникающие у лиц 40-60 лет, однако описаны случаи возникновения этих опухолей у детей младше 10 лет. Мужчины болеют чаще женщин в отношении 4:1. Предрасполагающими факторами являются табакокурение, алкоголизм, атмосферные профессиональные вредности, сифилитическая инфекция.

Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли небных миндалин подразделяются на эпителиальные, соединительно-тканные и лимфоретикулярные. Разновидности этих классов опухолей отражены в представленной ниже классификации (но зарубежным публикациям).

Классификация злокачественных опухолей небных миндалин

Эпителиомы: эпителиомы покровного эпителия спиноцелюлярного типа; эпителиомы трабекуляриые спиноцелюлярного типа метатипического строения; эпителиомы недифференцированного клеточного строения; эпителиомы ороговеваюшие. Лимфоэпителиомы. Саркомы и лимфосаркомы: фасцикулярная саркома; лимфобластома; лимфоцитарная саркома с атипичными и переходными клетками; гигантоклеточная фолликулярная саркома (болезнь Брилла - Симмерса). Ретикулосаркомы: эмбриональные (тератомы) саркомы; дифференцированные саркомы; ретикулолимфосаркомы; ретиклоэидотелиосаркомы; ретикулофибросаркомы; ретикулоэнителиома (по G.Ardoin).

Эпителиомы миндалины относительно часто встречаются во всех стадиях - от незначительного поверхностного изъязвления без регионарной аденопатии до обширных и глубоких изъязвлений с массивной шейной аденопатией. Начало заболевания проходит незаметно, и рак миндалины долго остается незамеченным. Первые клинические проявления возникают, когда опухоль выходит за пределы миндаликового ложа и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Именно появление плотного опухолевидного образования в области угла нижней челюсти привлекает внимание больного, и тогда он «вспоминает» еще и о том, что его беспокоят легкие боли в глотке, усиливающиеся при глотании и отдающие в ухо на этой же стороне. И только после этого больной обращается к врачу, перед которым могут предстать три разных формы заболевания:

язвенная в виде округлого кратера с неровными краями, дно которого покрыто гранулезными образованиями ярко-красного цвета; пролиферативная, напоминающая ягоду ежевики, красного цвета, на широком глубоко внедряющемся в паренхиму миндалины основании; криптогенная, напоминающая также ягоду ежевики, красного цвета, закупоривает крипту.

Указанные формы могут ускользнуть от внимания врача при беглом поверхностном осмотре и сойти за хронический казеозный криптогенный тонзиллит. Однако беспрепятственное введение в крипту пуговчатого зонда, легко проникающего в паренхиму миндалины, и окрашенность его кровью должно пробудить у врача задремавшую было онкологическую настороженность, что должно увенчаться с его стороны решительным действием - отправкой больного к ЛОР-онкологу.

При более развитой стадии, когда миндалина достигает значительного размера, диссонирующего с размером противоположной миндалины, оталгия становится постоянной. Развитие опухоли в глубине крипты приводит к значительному увеличению объема миндалины, при этом мягкое нёбо смещается в противоположную сторону, остальные крипты зияют, а сама миндалина напряжена, отличается деревянистой плотностью и болезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы также увеличены, плотны и спаяны с подлежащей тканью. Общее состояние больного на этом этане болезни остается практически хорошим, что также должно насторожить врача, поскольку при хроническом казеозном тонзиллите больные обычно жалуются на слабость, головные боли, повышенную утомляемость.

Терминальный период в нелеченных случаях обычно наступает после 6-8 мес от первого проявления болезни. Больной кахексичен, бледен, резко ослаблен, оталгия проявляется нестерпимыми ушными болями. Такие же боли возникают при глотании, что заставляет больного отказываться от пищи. Обычно на этой стадии опухоль поражает корень языка, вход в гортань, шейные лимфатические узлы. Последние достигают значительных размеров, препятствуют движениям головы, сдавливают сосудисто-нервный пучок, что вызывает застойные явления в головном мозгу. Сдавление увеличенными лимфатическими узлами последних черепных нервов приводит к параличам иннервируемых ими мышц. Пораженные лимфатические узлы, распадаясь, влекут за собой смертельные аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов.

Лимфосаркома миндалины в стадии дебюта проявляется увеличением объема этого лимфоаденондного органа. До тех пор, пока опухоль не достигла определенного размера, она не причиняет больному никаких расстройств. Затем появляются расстройства дыхания и глотания, а позже - нарушение голосообразования. Лишь после появления на шее пакетов увеличенных лимфатических узлов больной обращается к врачу. При фарингоскопии выявляется асимметрия зева, обусловленная значительным увеличением одной из миндалин, нередко в соотношении 3:l. Поверхность пораженной миндалины гладкая, иногда дольчатая, розового или красного цвета, мягко-эластической консистенции, в отличие от эпителиомы, которая придает миндалине деревянистую плотность. Особенностью саркомы небной миндалины является то, что длительно, в отличие от рака миндалины, глотательные движения остаются безболезненными, что нередко сбивает с толку врача, поскольку и гумма небной миндалины также протекает безболезненно Почти одновременно с увеличением миндалины развивается регионарная аденопатия. Цепочка лимфатических узлов простирается от подчелюстной области, вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы до ключицы. Лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, безболезненны.

Медленное начало лимфосаркомы длится до тех пор, пока не возникает значительного поражения лимфатических узлов, дальше течение очень стремительно. Небная миндалина достигает значительных размеров и перекрывает зев; дыхание, глотание и голосообразование резко затруднены. Одновременно возникают нарушения функции слуховой трубы. Очень быстро опухоль покрывается язвами и вторично воспаляется. Повышается температура тела, общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Генерализуется аденопатия: увеличиваются претрахеальные, паравазальные, медиастиналыше и мезентериальные лимфатические узлы. Резко усиливается оталгия. Медиастинальные лимфатические узлы своим давлением на окружающие органы вызывают резкое ухудшение состояния больного. В состоянии нарастающей кахексии, общей интоксикации и при вторичных осложнениях больной погибает в течение первого года болезни.

Дифференциальную диагностику лимфосаркомы небной миндалины проводят с банальной гипертрофией одной из этих желез, которая обладает внешним сходством с этой злокачественной опухолью. В этих случаях гемограмма и миелограмма проясняют диагноз. Похожи на лимфосаркому небной миндалины туберкулезное се поражение, поскольку туберкулезная гранулема сопровождается регионарной лимфопатией. МВТ, инокулированная в небную миндалину, обусловливает ее прогрессирующую гипертрофию, и только микроскопическое исследование биоптата позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. При сифилисе глотки во вторичном периоде увеличиваются обе миндалины, а в третичном периоде образование гуммы миндалины не сопровождается характерной для лимфосаркомы регионарной аденопатией. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и тонзиллолитиаз, который, в отличие от лимфосаркомы, протекает с болевым синдромом. Аневризма внутренней сонной артерии иногда может симулировать опухоль ретроминдаликовой области; она имеет вид продолговатой припухлости, покрытой нормальной слизистой оболочкой и пульсирующей при пальпации.

Ретикулосаркома небной миндалины как по клиническому течению, так и по значительной радиочувствительности приближается к лимфосаркоме. Так же как и эта опухоль, ретикулосаркома дает ранние метастазы в ближайшие и отдаленные органы, часто рецидивирует, несмотря на интенсивную лучевую терапию. Из всех морфологических разновидностей ретикулосарком наибольшей злокачественностью отличаются тератомы.

Фибробластическая саркома небной миндалины встречается очень редко и характеризуется безболезненностью в начальном периоде, увеличением одной из небной миндалины, поверхность которой испещрена бороздами и имеет красный цвет. Миндалина отличается значительной плотностью, регионарная аденопатия отсутствует. Пораженная миндалина в течение нескольких месяцев достигает гигантских размеров и изъязвляется. В этот период опухоль инфильтрирует все окружающие ткани - небные дужки, мягкое нёбо, стенки глотки и проникает в парафарингеальное пространство, где поражает сосудисто-нервный пучок. Распространение распадающейся кровоточащей опухоли в дорсально-каудальном направлении вызывает нарушение глотания, дыхания и голосообразования и вскоре приводит к вынужденной трахеотомии. Прогрессирование заболевания приводит к метастазированию опухоли в шейные лимфатические узлы, которые достигают значительных размеров. Смерть наступает обычно при поражении внутренних органов от прогрессирующей кахексии при мучительных страданиях больного в течение нескольких недель.

Прогноз при злокачественных опухолях миндалины варьирует от благоприятного (при ограниченных инициальных формах без метастазов) до пессимистичного (при наличии метастазов и экстерриторизации опухоли).

Лечение хирургическое (расширенная тонзиллэктомия при начальной стадии с последующей лучевой терапией), либо в неоперабельных случаях - лучевая терапия в сочетании с химиотерапией и симптоматическим лечением.

Злокачественные опухоли задней стенки глотки

В основном это эпителиальные раки, быстро изъязвляющиеся и рано дающие метастазы, часто двусторонние, в яремно-сонные лимфатические узлы. Соединительно-тканные опухоли представлены ретикулосаркомами и лимфосаркомами.

Субъективно больной длительно ощущает наличие инородного тела в глотке, затем присоединяются спонтанные боли, иррадиирующие в одно или оба уха. При фарингоскопии на задней стенке глотки определяется более или менее распространенная язва красновато-серого цвета, покрытая грануляционной тканью, болезненная при дотрагивании. Опухоль может возникнуть и на боковой стенке глотки, при этом возникает односторонняя аденопатия. При отсутствии лечения язва распространяется во все стороны. Рентгенотерапия приводит к временному излечению, однако в последующем возникают рецидивы в соседних тканях и органах (корень языка, грушевидный синус и др.), в редких случаях возникают метастазы в отдаленных органах (легкие, печень, кости).

Лимфосаркомы и ретикулосаркомы возникают редко и встречаются преимущественно у лиц молодого возраста. Эти опухоли в глотке изъязвляются значительно раньше, чем в других частях верхних дыхательных путей и рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Они обладают значительной радиочувствительностью и на ранних стадиях могут быть полностью уничтожены при помощи методов лучевой терапии. Электрокоагуляцию применяют при нослелучевых рецидивах, удаление регионарных лимфатических узлов производят после излечения основного очага.

Злокачественные опухоли гортаноглотки

Эти опухоли по происхождению могут быть тесно связаны с опухолями ротоглотки, гортани и начальным отделом пищевода. Нередко при эндоскопическом исследовании не удается определить исходную точку роста опухоли, поскольку она одновременно может исходить из мест перехода нижнего отдела глотки в преддверие гортани или во вход в пищевод. Нижний отдел глотки ограничен сверху проекцией подъязычной кости, снизу - входом в пищевод. По St. Gorbea и соавт. (1964), в диагностическом, прогностическом и лечебном плане это пространство может быть разделено на два отдела, разделенных воображаемой плоскостью, пересекающей верхние рога щитовидного хряща. Верхний отдел структурно представлен мембранозной тканью, граничащей внутри с черпалонадгортанными складками, спереди - с щитоподъязычной мембраной, латерально - с глоточно-надгортан-ной складкой. Эта часть достаточно просторна для визуального обследования, а возникающие в ней опухоли обладают значительной радиочувствительностью. Нижняя часть узка, имеет вид желоба, идущего сверху вниз, граничащего внутри с обеих сторон с черпаловидными хрящами, кпереди - с нижними рогами щитовидного хряща. Эта область трудно визуализируется, морфологически представлена фиброзно-хрящевой тканью и обладает относительно высокой радиорезистентностью. Случаи ранней диагностики злокачественной опухоли в этой области - явление редкое, поскольку незначительные симптомы в виде першения, позывов к покашливаню нередко списываются на «синдром» курильщика или какие-либо профессиональные вредности. Только после того, как увеличивающаяся опухоль начинает вызывать нарушение голосообразования или при увеличении шейных лимфатических узлов больной обращается к врачу, однако, по данным St. Girbea и соавт. (1964), к этому времени у 75% обратившихся опухоль неоперабельна. Чаще злокачественные опухоли гортаноглотки возникают у мужчин после 40 лет, однако, но зарубежным статистическим данным, в странах северной Европы чаще болеют женщины (до 60%) с преимущественной локализацией таких опухолей в ретроаритеноидальной и ретрокрикоидальной областях. Способствующими факторами являются табакокурение, алкоголизм, вредные профессиональные аэрозоли, сифилис.

Патологическая анатомия злокачественных опухолей гортаноглотки

Макроскопически опухоль имеет вид инфильтрата, развитие которого может приобретать язвенную, пролиферативную или смешанную формы. Чаще всего опухоль носит эпителиальный характер, значительно реже - соединительнотканный. Исходной точкой опухоли могут быть свободная часть надгортанника, передние угол и стенка грушевидного синуса, позадичерпаловидная и позадиперстневидная области, задняя стенка нижнего отдела глотки. Однако в большинстве случаев определить исходную точку роста опухоли не удается, так как больной обращается к врачу в такой стадии развития процесса, при которой опухоль занимает достаточно большое пространство.

При злокачественных опухолях гортаноглотки метастазы в шейные лимфатические узлы - явление практически неизбежное. Чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы яремной вены и располагающиеся на перстнещитовидной мембране. Иногда появляются солитарные лимфатические узлы, располагающися в области большого рога подъязычной кости. В развитой стадии лимфатические узлы посредством периаденита спаиваются с окружающими тканями и образуют массивные конгломераты сросшихся, пораженных метастазами лимфатических узлов. В нелеченных случаях лимфатические узлы распадаются вместе с прилежащими к ним тканями. Яремные узлы при распаде и инфицировании повреждают крупные сосуды и вызывают смертельные аррозивные кровотечения. Метастазирование происходит в печень, легкие и кости черепа.

Симптомы злокачественных опухолей гортаноглотки

Клиническое течение подразделяется на несколько периодов, которые плавно переходят один в другой. Характеристика этих периодов имеет большое значение для диагностики и прогноза заболевания.

Начальный период характеризуется незначительными ощущениями раздражения в нижнем отделе глотки, сухим кашлем и повышенным слюноотделением. Могут наблюдаться затруднения при глотании и преходящие спазмы глотки. Эти начальные субъективные симптомы необходимо активно выявлять при сборе анамнеза, поскольку сам больной может не придавать им особого значения, акцентируя внимание лишь на кашле как явлении, которым страдают практически все без исключения курильщики табака и пьяницы. В этом периоде при гипофарингоскопии чаще всего каких-либо подозрительных образований не выявляется. В некоторых случаях можно видеть скопления слюны на глоточно-надгортанной складке с одной стороны, или на этой же стороне скопление слюны в грушевидном синусе. Если опухоль исходит из входа в пищевод, то при прямой ларингоскопии можно наблюдать его спазм, который быстро проходит при смазывании этой области раствором кокаина.

Период развитого процесса характеризуется выраженными субъективными симптомами: резкая боль при глотании, спонтанные боли в ночное время, бурная саливация, нарастающие нарушение глотания и голосообразования, нередко внезапная афония, гнилостный запах изо рта (распад и вторичное инфицирование опухоли), общая слабость, анемия, исхудание из-за отказа от приема пищи. Нарушения дыхания, возникающие из-за инфильтрации опухолью стенок гортани и их сдавления, предопределяют превентивную трахеотомию.

Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки

При ларингоскопии определяется вторичное поражение половины гортани инфильтратом, исходящим из нижних отделов глотки, голосовая складка на стороне поражения неподвижна, отек окружающих тканей, обструкция грушевидного синуса, скопление большого количества слюны. При осмотре передней поверхности шеи определяется сглаженность ее контуров на стороне поражения за счет увеличенных лимфатических узлов, которые пальпируются в виде увеличенных пакетов вдоль всей боковой поверхности шеи.

Терминальный период не отличается от такового при злокачественных опухолях носоглотки и небных миндалин; отличие может заключаться лишь в том, что таким больным рано производят трахеотомию и они обычно погибают в раньше.

Прогноз большей частью пессимистичный. Больные погибают от аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, вторичных инфекционных осложнений, кахексии.

Диагностика затруднительна лишь в начальном периоде, однако даже обнаружение опухоли в начальной стадии существенно не оптимизирует прогноз, поскольку опухоли этой области рано метастазируют и часто не поддаются радикальному лечению даже при применении самых современных методов лучевой терапии.

Основными методами распознавания опухолей гортаноглотки являются эндоскопия, биопсия и рентгенография.

Дифференцировать злокачественные опухоли гортаноглотки следует от вторичных поражений гортанной части глотки опухолью гортани, для которой характерны свои признаки. Злокачественные опухоли гортаноглотки дифференцируют также от инфильтративной фазы сифилиса глотки (отсутствие боли), туберкулеза, доброкачественных опухолей глотки, дивертикулов этой области. Решающим звеном диагностики является биопсия и гистологическое исследование.

Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки

Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки в современных условиях, как правило, комбинированное - хирургическое и лучевое. Перед хирургическим вмешательством в качестве предоперационной подготовки Д.И.Зимонт (1957) предложил производить двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, что обеспечивало прекращение поступления питающих опухоль веществ и «бескровное» удаление опухоли.

Впервые злокачественная опухоль гортани была описана выдающимся итальянским анатомом Д.Морганьи. С тех пор прошло много времени, учение о раке гортани получило достойное развитие, однако и в наше время это заболевание является далеко не редким, поражающим лиц, находящихся в расцвете сил. И не известно, в чем кроется большая опасность - в самом заболевании, раннее распознавание которого в большинстве случаев при современных достижениях в области лечения приводит к выздоровлению, или в человеческой беспечности, а пророй и элементарной медицинской безграмотности, из-за которых больные обращаются к врачу при запущенных формах, когда прогноз становится или сомнительным, или очень серьезным.

Голосовой аппарат - сложная система, функционирование его отдельных частей взаимосвязано, все процессы контролируются ЦНС. Нарушение структуры в любом отделе оказывает влияние на процесс голосообразования и голосоведения.

Такие изменения часто являются симптомом какой-либо болезни, при отсутствии дефектов голосового аппарата пациента необходимо также обследовать.

В настоящее время разделяют хронические воспалительные заболевания гортани пищевода и трахеи, они бывают хронические воспалительные и инфекционные, различают также опухоли (доброкачественные и злокачественные) и опухолеподобные образования.

Заболевания данного типа возникают вследствие проникновения вируса или инфекции, симптоматика зависит от локализации патологического процесса, возраста и общего самочувствия пациента.

Воспалительный процесс может охватывать только гортань или быть связан с возникшими в верхних дыхательных путях процессами, воспаления могут распространяться на слизистую гортани и на другие ткани.

Диагностика и лечение отличаются в зависимости от конкретной болезни.

Абсцессом гортани называют ограниченный гнойный процесс в стенке гортани.

В зависимости от распространенности процесса абсцесс может угрожать развитием многочисленных осложнений в ранние и отсроченные сроки.

Этиология

Абсцесс может возникнуть первично. Возбудителями инфекционного процесса в данном случае могут бать стрептококки, стафилококки, пневмококк, разнообразные анаэробы.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Удаляют контактную гранулему гортани гортанным выкусывателем Кордеса. Вводят в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм биополимер «Колост» в объеме до 0,3 мл в каждую складку. Операцию проводят под местной аппликационной анестезией при непрямой микроларингоскопии. В процессе выполнения манипуляции производят субъективный контроль голоса. Способ позволяет восстановить голос при лечении контактных гранулем гортани и снизить вероятность рецидивов при данной патологии. 2 пр., 4 ил.

Рисунки к патенту РФ 2591546

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано в целях восстановления качества голоса и снижения количества рецидивов контактных гранулем гортани.

В настоящее время в оториноларингологии известны и широко применяются различные способы лечения больных контактными гранулемами гортани. Так, наиболее распространены хирургические способы удаления контактных гранулем гортани с использованием как холодного инструмента, так и различных видов лазеров. Но несмотря на предложенное большое число способов частота рецидивирования контактных гранулем гортани остается высокой.

Учитывая вышеуказанное, имеется необходимость в разработке способа, который бы существенно снижал частоту рецидивов контактных гранулем за счет воздействия на механизм их образования.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является «способ лечения доброкачественных новообразований гортани» предложенный Мустафаевым Д.М. с соавт., в котором авторы используют излучение YAG-гольмиевого лазера для удаления новообразований больше 2 мм. При этом доступ к полости гортани осуществляется при прямой опорной ларингоскопии. Предварительно создается зона натяжения подлежащей слизистой оболочки путем оттягивания новообразования посредством зажима. Затем торец световода вводят в подслизистый слой на глубину 1-5 мм под основание новообразования. Перемещают торец вдоль основания и посылают 5-7 импульсов лазерного излучения таким образом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса. На новообразования менее 2 мм контактно воздействуют КТР лазером 1-8 импульсами. Коагуляцию оснований новообразований и их остатков осуществляют расфокусированным лучом КТР лазера, который устанавливают над поверхностью новообразования на расстояние 1-2 мм. Способ осуществляется при прямой опорной ларингоскопии с применением струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер.

Данный способ опубликован в статье «Эндоларингеальная лазерная микрохирургия доброкачественных новообразований гортани и объективная оценка ее функциональных результатов» Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, Е.В. Осипенко, В.В. Массарыгин, О.О. Копченко - Ж. Вестник Оториноларингологии. - М., 2008, № 5, с. 14-17.

Недостатками данного способа являются:

1. Хирургический доступ для эндоларингеального вмешательства, который обуславливает введение пациента в наркоз, что в свою очередь повышает риск осложнений.

2. Невозможность контролировать качество голоса в процессе вмешательства в связи с тем, что вмешательство проводится под общей анестезией.

3. Отсутствие воздействия на основной фактор образования контактных гранулем, а именно чрезмерное соударение черпаловидных хрящей, что ведет к развитию рецидивов.

Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ лечения контактных гранулем гортани, включающий в себя одномоментное удаление контактной гранулемы гортани и введения в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм рассасывающегося биополимера «Коллост» в объеме до 0,3 мл в каждую голосовую складку при непрямой микроларингоскопии с использованием гортанного зеркала и микроскопа. При этом пациент находится в сознании и способ осуществляется под местной анестезией, что создает возможность контроля качества голоса в процессе манипуляции.

Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что происходит не только удаление контактной гранулемы гортани, но и профилактика травматизации оперированной области за счет увеличения горизонтального размера голосовых складок. Это обусловливает улучшение смыкания голосовых складок и снижение травматизации черпаловидных хрящей, на которых образуется гранулема, а также обеспечение полноценной регенерации тканей на месте удаленной гранулемы, что в свою очередь снижает вероятность рецидива. При этом снижается риск развития осложнений из-за отсутствия необходимости введения пациента в наркоз.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент находится в сознании в сидячем положении в операционном кресле. После проведения местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина осуществляется визуализация задней стенки гортани при помощи гортанного зеркала и операционного микроскопа (непрямая микроларингоскопия). В полость гортани при непрямой микроларингоскопии вводят гортанный выкусыватель Кордеса и удаляют контактную гранулему гортани. Затем в просвет гортани вводят шприц Брюннингса с гелем «Коллост» и в поверхностные слои обеих голосовых складок вводят гель на глубину 2 мм в объеме до 0,3 мл в каждую складку, добиваясь увеличения горизонтального размера голосовых складок при сохранении качества голоса, для чего пациента просят произносить различные слова и пропеть звуки.

В среднем объем вводимого геля составляет до 0,3 мл, что определено нами на основании экспериментальных исследований.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пациент В. 40 лет поступил в клинику с жалобами на охриплость, ощущение инородного тела в горле, боли при глотании с иррадиацией в левое ухо. Перенес 3 хирургических вмешательства по поводу контактной гранулемы гортани, последнее из которых состоялось 1 месяц назад под наркозом.

При осмотре гортани:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, симметричные, блестящие. При дыхании щель до 15 мм, при фонации имеет место неполное смыкание голосовых складок в средних и задних отделах, признаки пониженного тонуса голосовых складок. На голосовом отростке левого черпаловидного хряща имеется контактная гранулема, препятствующая полному смыканию голосовых складок (фиг. 1). Подскладочный отдел гортани свободный.

Больному поставлен диагноз: контактная гранулема гортани слева, рецидив.

Выполнена операция - удаление контактной гранулемы гортани, введение биогеля «Коллост» в обе голосовые складки под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии с помощью гортанного шприца Брюннингса.

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, блестящие, симметричные. Голосовая щель при дыхании до 15 мм, при фонации полное смыкание голосовых складок. Подскладочный отдел гортани свободный (фиг. 2).

Пациент отмечает отсутствие рецидивов, улучшение качества голоса, отсутствие жалоб на ощущение инородного тела в горле.

Пациент Р. 35 лет поступил в клинику с жалобами на охриплость, боль в горле с иррадиацией в левое ухо. Больной перенес 2 операции по поводу контактной гранулемы гортани, последняя - 2 месяца назад под наркозом.

При осмотре гортани:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, симметричные, блестящие. При дыхании щель до 13 мм, при фонации имеет место неполное смыкание голосовых складок в задних отделах. На голосовом отростке левого черпаловидного хряща имеется контактная гранулема, препятствующая полному смыканию голосовых складок (фиг. 3). Подскладочный отдел гортани свободный.

Больному поставлен диагноз: контактная гранулема гортани, рецидив.

Выполнена операция - удаление контактной гранулемы гортани, введение биогеля «Коллост» в объеме 0,3 мл в каждую голосовую складку под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии с помощью гортанного шприца Брюннингса.

При осмотре гортани через 6 месяцев:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, блестящие, симметричные. Голосовая щель при дыхании до 13 мм, при фонации полное смыкание голосовых складок. Слизистая оболочка черпаловидных хрящей без патологических изменений. Подскладочный отдел гортани свободный (фиг. 4).

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения контактных гранулем гортани, включающий удаление контактной гранулемы гортани, отличающийся тем, что операцию проводят под местной анестезией и после удаления гранулемы в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм вводят рассасывающийся биополимер «Коллост» в объеме до 0,3 мл в каждую голосовую складку, производя субъективный контроль качества голоса.

Обычно гранулёма находится по задней поверхности голосовых связок, над хрящом, который называется «голосовой отросток», лежащим под мембраной, покрывающей гортань. Так как в данном месте имеется недостаток мягких тканей, служащих подкладкой, при сближении голосовых связок этот отросток может травмировать противоположную голосовую складку. Это происходит при постоянном общении, а тем более при громком разговоре или пении, кашле.

Основная причина возникновения такой гранулемы - это травма слизистой оболочки гортани, наносимая при интубации. Постинтубационные гранулемы гортани встречаются почти исключительно у женщин, поскольку у них гортань меньших размеров и более чувствительна к травме. Образование довольно редкое - оно возникает с частотой 1 гранулёма на 800-1000 интубационных наркозов. Срок образования таких гранулем после интубации от двух до семи месяцев.

Однако постинтубационные гранулемы встречаются гораздо реже спонтанных.

Имеется достаточно оснований полагать, что причиной раздражения гортани зачастую бывает ларингофарингеальный рефлюкс - заброс содержимого глотки в гортань. Это приводит, в свою очередь к образованию гранулем голосовых связок.

Первый указанный симптом является наиболее характерным и беспокоящим пациента, что приводит к желанию отхаркнуть инородное тело, вызывает кашель, который сам является так же причиной раздражения гортани и голосовых связок. В результате этого образуется гранулёма.

Обычно проявления гранулемы зависят от ее размеров. Она может даже препятствовать смыканию голосовой щели, в результате чего охриплость не так выражена и человек не может громко разговаривать. Это приводит к своему роду порочному кругу: человек пытается говорить громче. Напрягая голосовые связки, что в свою очередь вызывает их раздражение и травматизацию. Это, в свою очередь, вновь приводит к развитию гранулемы. Если гранулёма прикреплена к голосовым связкам с помощью стебля, она может смещаться, что вызывает прерывистость голоса при разговоре.

Гранулёма - одно из образований голосовых связок, которые могут вызывать боль. Обычно при кашле, глотании или отхаркивании возникает боль ввиду прямого раздражения гранулёмы. Иногда, эта боль может отдавать в ухо на пораженной стороне.

Обычно гранулёма представляет собой небольшое образование бледного или розоватого цвета, располагающееся над голосовым отростком. Она напоминает возвышенность над окружающей слизистой оболочкой. Иногда гранулемы могут достигать больших размеров образования сферической формы. Она может быть как на широком основании, так и на тонкой ножке. Иногда под действием края противоположной голосовой связки она может быть расщеплена.

Обычно гранулемы имеют тенденцию роста до тех пор, пока на нее оказывается раздражающее действие. Иногда гранулёма голосовых связок может достигнуть таких больших размеров, в результате чего в ней не хватает кровотока и она отмирает. Однако это не означает, что на данном месте не возникнет новая гранулёма, так как причина образования ее (раздражение) не исчезает вместе с гранулемой.

Необходимо отметить, что простое хирургическое удаление гранулемы не решает проблему, так как если оставить на месте раздражающий фактор, гранулёма обязательно появится вновь.

Фактически, устранение раздражающего фактора делает даже не нужным удаление гранулемы, так как после устранения раздражающего фактора она постепенно разрешается самостоятельно.

В случае наличия у пациента ларингофарингеального рефлюкса (то есть заброса кислого желудочного содержимого в гортань) следует прежде всего устранить данную проблему. Для этого необходимо скорректировать диету. Кроме того, для снижения кислотности помогают антацидные препараты. Часто приходится принимать большие дозы этих препаратов в течение нескольких месяцев.

Хирургическое лечение гранулем обычно считается последним методом, к которому прибегают в случае неэффективности консервативных мер, так как при надлежащем соблюдении всех указанных мероприятий гранулемы обычно проходят самостоятельно.

Чаще всего операция показана при больших размерах гранулемы, чтобы повысить эффективность консервативного лечения.

Напомним , что простое удаление гранулемы приводит, обычно, к повторному появлению гранулемы.

(495) 50-253-50 - бесплатная консультация по клиникам и специалистам

• Голосовые связки - гранулема

Лечение больных с диагнозом «неспецифическая контактная гранулёма гортани» должна проводиться только с помощью комплексного подхода, который будет включать в себя ряд медикаментозных, физиотерапических методов, а также фонопедической коррекции. Так же при лечении гранулёмы может иметь место хирургический метод.

Учитывая причины возникновения данного заболевания, больному перед лечением гранулёмы необходимо провести дообследование. В него входят: консультация гастроэнтеролога, который может выявить причины, связанные с нарушением алиментарного тракта, рентгенография лёгких, анализ крови на реакцию Вассермана (RW), для исключения протекания сифилитического процесса и фиброгастродуоденоскопия (разновидность эндоскопического исследования, которое так же может быть информативным в данном случае).

Под медикаментозными и физиотерапевтическими способами лечения гранулёмы подразумеваются:

. димедрол-аскорбиновые ингаляции

Растворы антибиотиков

Растворённые в масле витамины А или Е

Магнитофорез

На область гортани - фонофорез однопроцентной гидрокортизоновой мази и 0,1 лидазы

Десятипроцентный кальций глюконат внутривенными инъекциями по 10 мл.

Внутримышечными инъекциями - 5% аскорбиновая кислота - 2 мл.

Вливание софрадекса в гортань, смешанного с растворённым в масле витамином А

Раствор колларгола 5 процентный

Раствор стрептомицина

Лечение гранулёмы другими антибиотиками и препаратами

В случае неэффективности вышеописанных способов лечения гранулёмы, что бывает не часто, так как все способы действуют довольно эффективно, может быть произведено прижигание неспецифической контактной гранулёмы гортани пятипроцентным раствором нитрата серебра. Процедура проводится в течении десяти дней, один раз в два дня. При необходимости, может быть проведён повторный курс, через одну-две недели. При таком течении и лечении гранулёмы необходимо применение седативных фармакологических средств.

В случае обнаружения гастроэнтерологом ларинго-фарингеального рефлюкса (заброса пищи в гортань, что и вызывает образование гранулём), перед лечением гранулёмы необходимо в первую очередь устранить эту проблему. Её корень кроется в повышении кислотообразовательной функции желудка, повышенной секреции соляной кислоты бокаловидными клетками. Так что принимать необходимо антацидные препараты. Проблема довольно серьёзная, лечение может растянуться на месяцы.

Только при полной безуспешности всех возможных консервативных методов, или слишком сильно разросшейся гранулёме, которая уже представляет собой угрозу для жизни пациента из-за возможного развития синдрома обструкции (сужение просвета дыхательных путей и возникновение проблем с вентиляцией дыхательных органов) может применяться радикальный, хирургический метод лечения гранулёмы. При этом в дооперационном периоде необходимо провести дообследование для уточнения морфологических особенностей гранулёмы. После операции необходимо в течении пяти-шести дней соблюдать полный голосовой покой. То есть пациенту строго противопоказано издавать какие-либо звуки, разговаривать, шептать и т.д. Больные получают соответствующе медикаментозное лечение, аэрозольные ингаляции, на область гортани - магнитотерапию. В дальнейшем, при сложности с восстановлением, с пациентом необходимо проводить фонопедические упражнения и тренировки.

В случае своевременного выявления и грамотно построенной тактике лечения гранулёмы процент полного выздоровления стремиться к 100.