Медико-социальная экспертиза при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.
ХОБЛ является комбинацией хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и эмфиземы и, как правило, осложняется дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, хроническим легочным сердцем.

Эпидемиология. ХОБ во всех промышленно развитых странах представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ, распространенность ХОБ среди взрослого населения России составляет 16%, а общее число таких больных достигает 3,5 млн, что превышает суммарное число больных туберкулезом и злокачественными опухолями всех локализаций. В США около 14 млн жителей страдают ХОБЛ, из них у 12,5 млн диагностирован ХОБ. Смертность от ХОБ (ХОБЛ) колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения.

Этиология и патогенез
В формировании ХОБЛ главная роль принадлежит курению, факторам риска окружающей среды и генетической предрасположенности. Под влиянием патогенных факторов развивается мукоцилиарная недостаточность,
снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита, что способствуют развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса. Основными возбудителями воспаления в бронхах являются пневмококк и гемофильная палочка, существенную роль играют респираторные вирусы, в тяжелых случаях — вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации. В зоне воспаления нарушается баланс «протеазы-ингибиторы» в сторону преобладания протеолитической активности, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБ, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием ДН, ЛГ и СН.
В процессе прогрессирования ХОБ постепенно утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции. При полной утрате обратимого компонента заболевание переходит в ХОБЛ — терминальную стадию ХОБ.
Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой бронхов и гиперсскреции слизи, возникающих под влиянием большого числа провоспалительных медиаторов. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Классификация хронических бронхитов:
1. По патогенезу: первичные, вторичные.
2. По функциональной характеристике: а) необструктивные, б) обструктивные.
3. По клинико-лабораторной характеристике: а) катаральные, б) слизисто-гнойные.
4. По фазе болезни: а) обострение, б) ремиссия.
5. По облигатным осложнениям обструкции бронхов: хроническое легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность.

Клиническая характеристика. Различают две основные формы ХБ: доброкачественно протекающий хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит, при котором наличие эмфиземы определяет основные жалобы, необратимые функциональные нарушения, резистентность к терапии, прогрессирование и неблагоприятный исход.
При ХНБ наблюдается обычно малопродуктивный кашель, усиливающийся при обострении, симптомы интоксикации; при аускультации — жесткое дыхание, сухие, чаще низкотональные хрипы. Вне обострения проявления заболевания отсутствуют.
При ХОБ на первый план выступает одышка, затрудненный выдох, цианоз различной степени выраженности, при перкуссии -— коробочный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение подвижности нижнего края легких, выслушивается жесткое дыхание и разнотембровые сухие хрипы.
При декомпенсации XЛC определяются увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит.

Методы диагностики:
-оценка анамнеза и выявление физикальных признаков болезни;
-исследование функции внешнего дыхания (оценка ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25,50 и 75, но показаниям — с пробами);
-пикфлоуметрия (оценка ПСВ — пиковой скорости выдоха);
-рентгенография грудной клетки;
-исследование газов артериальной крови, электрокардиография;
-анализ крови (клинический и биохимический — сиаловые кислоты, АсАТ, общий белок и фракции, СРБ);
-анализ мокроты общий, микробиологический посев с подсчетом колоний м.о.

Прогноз заболевания . Прогностически неблагоприятными факторами являются: продолжение курения, тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 <50% должной), неэффективность бронходилататоров (b2-агонистов и холинолитиков), быстрое прогрессирование обструкции (ежегодное снижение ОФВ1 более 50 мл), декомпенсация хронического легочного сердца.

Принципы лечения. Базисной терапией является применение бронходилататоров: холинолитиков, (b2-агонистов и мeтилксантинов. Выбор препарата и объем лечения зависят от степени тяжести заболевания.
Помимо базисной терапии применяются оксигенотерания, мукорегуляторные средства (амброксол, ацетилцистеин и др.), противоинфекционная терапия (антибактериальные препараты широкого спектра действия), коррекция дыхательной и сердечной недостаточности, реабилитационное лечение.

Критерии ВУТ. При обострении ХОБЛ легкой степени с ДН I или I-II ст. сроки ВУТ составляют 14-18 дн.; средней степени тяжести с ДН II-III ст. — 17-35 дн. В случаях тяжелого течения ХОБЛ, декомпенсации XЛC сроки ВУТ
определяются выраженностью и обратимостью ДН и СН; при возникновении острых осложнений (пневмоторакс, пневмония и др.) сроки ВУТ зависят от характера осложнений, их обратимости, эффективности лечения.

Критерии ограничения жизнедеятельности . При оценке ОЖД больных ХОБЛ необходимо учитывать форму и степень тяжести, фазу течения заболевания, частоту и длительность обострений, наличие и выраженность осложнений, тяжесть сопутствующей патологии; профессию, вид, характер и условия труда.

При легком течении ХОБЛ обострения заболевания возникают 1-2 раза в год, длительностью до 2-3 нед., отсутствуют выраженные осложнения, ОФВ1 снижается до 60-70%, ДН I ст., лечение эффекгивно, сохраняется способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.

ХОБЛ средней тяжести течения характеризуется развитием обострений 3-4 раза в год; ОФВ1 уменьшается до 59-40%, нарастает ДН, появляются и постепенно прогрессируют признаки ХЛС и СН, отсутствует стойкий эффект от лечения, что обусловливает выраженные ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.

В случаях тяжелого течения ХОБЛ обострения наступают 5 раз в год и более, ОФВ1 меньше 40%, нарастают осложнения заболевания, плохо поддающиеся коррекции, резко выражены ограничения основных категорий жизнедеятельности.

Противопоказанные виды и условия труда : тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность), а также связанная с воздействием производственных полютантов, бронхотропных и пульмотропных ядов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм.
При ДН II ст. и компенсированном ХЛС противопоказаны физический труд средней степени тяжести, умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением.

Показания для направления в бюро МСЭ:
-повторные длительные обострения, резистентность к проводимой терапии, развитие тяжелых необратимых осложнений;
-декомпенсированное хроническое легочное сердце.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро
МСЭ: клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови (сиаловые кислоты, гаптоглобин, общий белок и фракции); общий анализ мокроты и на ВК, посев на флору; газы крови; спирография; ЭКГ; рентгенография грудной клетки, реография легочной артерии или допплерэхокардиография.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования назначаются по показаниям: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких и т.д.

Критерии инвалидности (РАЗДЕЛ УСТАРЕЛ - СВЕЖИЕ КРИТЕРИИ СМОТРИТЕ В КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЕ)
III группа инвалидности устанавливается при легком или средней тяжести течения ХОБЛ, ДН I-II или II ст. и СН 0-1 ст., приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст., при необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации или уменьшения объема производственной деятельности и невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭК лечебно-профилактических учреждений.
II группа инвалидности устанавливается при тяжелом или средней тяжести течения ХОБЛ, ДН II—III ст. и СН I—II ст., приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.
I группа инвалидности устанавливается при тяжелом прогрессирующем течении ХОБЛ, ДН III ст и СН III ст., приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению III ст.

Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство, направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

• степень бронхиальной обструкции;
• выраженность клинических проявлений;
• риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

• атрофия мышц;
• кахексия;
• снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
0	Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1	Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2	Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3	Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4	Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

САТ
Пример: У меня хорошее настроение	0 1 2 3 4 5		У меня плохое настроение	Баллы
Я совсем не кашляю	0 1 2 3 4 5		Кашель постоянный
Я совсем не чувствую в своих легких мокроту	0 1 2 3 4 5		Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой
Я не ощущаю сдавление в грудной клетке	0 1 2 3 4 5		Я чувствую очень сильное сдавление в груди
Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку	0 1 2 3 4 5		Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку
Я спокойно выполняю работу по дому	0 1 2 3 4 5		Мне очень сложно выполнить работу по дому
Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких	0 1 2 3 4 5		Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких
У меня спокойный и полноценный сон	0 1 2 3 4 5		Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких
Я вполне энергичен (-на)	0 1 2 3 4 5		Я лишен (-а) энергии
СУММАРНЫЙ БАЛЛ
0 — 10		Влияние незначительно
11 — 20		Умеренное
21 — 30		Сильное
31 — 40		Очень сильное

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
• нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
5. Определить группу.

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Критерии	Группы
	А «низкий риск» «меньше симптомов»	В «низкий риск» «больше симптомов»	С «высокий риск» «меньше симптомов»	D «высокий риск» «больше симптомов»
Частота обострений в год	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Госпитализации	Нет	Нет	Да	Да
САТ	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD класс	1 или 2	1 или 2	3 или 4	3 или 4

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Показатели	Эмфизематозный тип ХОБЛ	Бронхитический тип ХОБЛ
Манифестация болезни	С одышки у лиц с 30-40 лет	С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет
Телосложение	Худощавое	Склонность к увеличению массы тела
Цианоз	Не характерен	Выражен сильно
Одышка	Значительно выражена, постоянна	Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения)
Мокрота	Незначительная, слизистая	Большой объем, гнойная
Кашель	Наступает после одышки, сухой	Появляется до одышки, продуктивный
Дыхательная недостаточность	Последние стадиях	Постоянная с прогрессированием
Изменение объема грудной клетки	Увеличивается	Не меняется
Хрипы в легких	Нет	Да
Ослабленное дыхание	Да	Нет
Данные рентгена грудной клетки	Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера	Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях
Емкость легких	Возрастает	Не меняется
Полицитемия	Незначительная	Сильно выражена
Легочная гипертензия в покое	Незначительная	Умеренна
Эластичность легких	Значительно снижена	Нормальная
Легочное сердце	Терминальная стадия	Быстро развивается
Пат. анатомия	Панацинарная эмфизема	Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – прогрессирующее заболевание бронхов и легких, связанное с усиленным воспалительным ответом этих органов на действие вредных факторов (пыли и газов). Оно сопровождается нарушением вентиляции легких вследствие ухудшения проходимости бронхов.

В понятие ХОБЛ медики включают и эмфизему легких. Хронический бронхит диагностируется по симптомам: наличие кашля с мокротой в течение как минимум 3 месяцев (не обязательно подряд) за последние 2 года. Эмфизема легких – понятие морфологическое. Это расширение дыхательных путей за конечными отделами бронхов, связанное с разрушением стенок дыхательных пузырьков, альвеол. У больных с ХОБЛ два этих состояния часто сочетаются, что и определяет особенности симптомов и лечения болезни.

Распространенность болезни и ее социально-экономическое значение

ХОБЛ признана общемировой проблемой медицины. В некоторых странах, например, в Чили, ей страдает каждый пятый взрослый человек. В мире средняя распространенность болезни среди лиц старше 40 лет – около 10%, причем мужчины болеют чаще женщин.

В России данные заболеваемости во многом зависят от региона, но в целом они близки к мировым показателям. Распространенность заболевания растет с возрастом. Кроме того, она почти вдвое выше у лиц, живущих в сельской местности. Так, в России каждый второй , живущий в селе, страдает ХОБЛ.

В мире это заболевание является четвертым в списке лидеров среди причин смертности. Смертность при ХОБЛ растет очень быстро, особенно среди женщин. Факторами, увеличивающими риск погибнуть от этого заболевания, являются повышенный вес, тяжелый бронхоспазм, низкая выносливость, выраженная одышка, частые обострения болезни и легочная гипертензия.

Велики и расходы на лечение заболевания. Большая часть из них приходится на стационарное лечение обострений. Терапия ХОБЛ обходится государству дороже, чем лечение . Имеет значение и частая нетрудоспособность таких больных, как временная, так и постоянная (инвалидность).

Причины и механизм развития

Основная причина ХОБЛ – курение, активное и пассивное. Табачный дым повреждает бронхи и саму легочную ткань, провоцируя воспаление. Лишь 10% случаев болезни связано с влиянием профессиональных вредностей, постоянного загрязнения воздуха. В развитии болезни могут принимать участие и генетические факторы, вызывающие недостаточность некоторых защищающих легкие веществ.

Предрасполагающими факторами к развитию болезни в дальнейшем являются низкая масса тела при рождении ребенка, а также частые болезни органов дыхания, перенесенные в детстве.

В начале болезни нарушается мукоцилиарный транспорт мокроты, которая перестает вовремя выводиться из дыхательных путей. Слизь застаивается в просвете бронхов, создавая условия для размножения патогенных микроорганизмов. Организм реагирует защитной реакцией – воспалением, которое принимает хронический характер. Стенки бронхов пропитываются иммунокомпетентными клетками.

Иммунные клетки выделяют множество медиаторов воспаления, повреждающих легкие и запускающих «порочный круг» болезни. Усиливается окисление и образование свободных радикалов кислорода, повреждающих стенки легочных клеток. В результате они разрушаются.

Нарушение проходимости бронхов связано с обратимыми и необратимыми механизмами. К обратимым относятся спазм мышц бронхов, отек слизистой, увеличение выделения слизи. Необратимые вызваны хроническим воспалением и сопровождаются развитием соединительной ткани в стенках бронхов, формированием эмфиземы (вздутия легких, при котором они теряют способность нормально вентилироваться).

Развитие эмфиземы сопровождается уменьшением сосудов, через стенки которых происходит газообмен. В результате давление в сосудистой сети легких повышается – возникает легочная гипертензия. Повышенное давление создает перегрузку для правого желудочка, нагнетающего кровь в легкие. Развивается с формированием легочного сердца.

Симптомы

Пациентов с ХОБЛ беспокоит кашель и одышка.

ХОБЛ развивается постепенно и долгое время течет без внешних проявлений. Первыми симптомами болезни являются кашель со светлой мокротой или , особенно по утрам, и частые простудные заболевания.

Кашель усиливается в холодное время года. Одышка нарастает постепенно, появляясь сначала при нагрузке, потом при обычной активности, а затем и в покое. Она возникает примерно на 10 лет позднее кашля.

Периодические возникают обострения, длящиеся несколько дней. Они сопровождаются усилением кашля, одышки, появлением хрипов, давящей боли в груди. Снижается переносимость физической нагрузки.

Количество мокроты увеличивается или резко уменьшается, меняется ее цвет, вязкость, она становится гнойной. Частота обострений напрямую связана с продолжительностью жизни. Обострения болезни чаще бывают у женщин и сильнее снижают их качество жизни.

Иногда можно встретить деление больных по преобладающему признаку. Если в клинике важное значение имеет воспаление бронхов, у таких больных преобладает кашель, нехватка кислорода в крови, вызывающая синий оттенок рук, губ, а затем и всей кожи (цианоз). Быстро развивается сердечная недостаточность с формированием отеков.

Если большее значение имеет эмфизема, проявляющаяся сильной одышкой, то цианоза и кашля обычно нет или они появляются на поздних стадиях болезни. Для таких пациентов характерно прогрессирующее снижение веса.

В некоторых случаях имеется сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы. При этом клиническая картина приобретает черты обоих этих заболеваний.

Отличия ХОБЛ и бронхиальной астмы

При ХОБЛ регистрируются разнообразные внелегочные симптомы, связанные с хроническим воспалительным процессом:

• снижение веса;
• нервно-психические расстройства, нарушение сна.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ основан на следующих принципах:

• подтверждение факта курения, активного или пассивного;
• объективное исследование (осмотр);
• инструментальное подтверждение.

Проблема состоит в том, что многие курильщики отрицают у себя заболевание, считая кашель или одышку следствием вредной привычки. Часто они обращаются за помощью уже в запущенных случаях, когда становятся нетрудоспособными. Вылечить заболевание или замедлить его прогрессирование в это время уже невозможно.

На ранних стадиях болезни внешний осмотр не выявляет изменений. В дальнейшем определяется выдох через сомкнутые губы, бочкообразная грудная клетка, участие в дыхании дополнительных мышц, втягивание живота и нижних межреберных промежутков на вдохе.

При аускультации определяются сухие свистящие хрипы, при перкуссии – коробочный звук.

Из лабораторных методов обязательно проводится общий анализ крови. В нем могут быть признаки воспаления, анемии или сгущения крови.

Цитологическое исследование мокроты позволяет исключить злокачественное новообразование, а также оценить воспаление. Для подбора антибиотиков можно применять посев мокроты (микробиологическое исследование) или анализировать бронхиальное содержимое, которое получают при бронхоскопии.
Проводится рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет исключить другие заболевания (пневмонию, рак легкого). С этой же целью назначают бронхоскопию. Для оценки легочной гипертензии используют электрокардиографию и .

Основной метод диагностики ХОБЛ и оценки эффективности лечения – спирометрия. Она проводится в покое, а затем после ингаляции бронхорасширяющих средств, например, сальбутамола. Такое исследование помогает выявить бронхиальную обструкцию (снижение проходимости дыхательных путей) и ее обратимость, то есть способность бронхов вернуться в нормальное состояние после использования лекарств. При ХОБЛ часто наблюдается необратимая бронхиальная обструкция.

При уже подтвержденном диагнозе ХОБЛ для контроля течения болезни можно применять пикфлоуметрию с определением пиковой скорости выдоха.

Лечение

Единственный способ, снижающий риск заболевания или замедляющий его развитие – прекращение курения. Нельзя курить при детях!

Следует уделять внимание и чистоте окружающего воздуха, защите органов дыхания при работе во вредных условиях.

Лекарственное лечение основано на использовании препаратов, расширяющих бронхи – бронхолитиков. Их используют в основном . Наиболее эффективны комбинированные средства.

Врач может назначить следующие группы лекарств в зависимости от тяжести болезни:

• М-холиноблокаторы короткого действия (ипратропия бромид);
• М-холиноблокаторы длительного действия (тиотропия бромид);
• бета-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол);
• бета-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол);
• теофиллины длительного действия (теотард).

При средней и тяжелой форме ингаляции можно проводить с . Кроме этого, и спейсеры часто полезны у пожилых людей.

Дополнительно при тяжелом течении болезни назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, флутиказон), обычно в комбинации с бета-адреномиметиками длительного действия.

(средства, разжижающие мокроту) показаны только некоторым пациентам при наличии густой, плохо откашливаемой слизи. Для длительного приема и профилактики обострений рекомендован только ацетилцистеин. Антибиотики назначаются только в период обострения заболевания.

Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания. Выделяют четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ.

Таблица 1

Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)

Симптомы заболевания	Бронхитический тип	Эмфизематозный тип
Соотношение основных симптомов	Кашель > одышка	Одышка > кашель
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Гипервоздушность легких	Слабо выражена	Сильно выражена
Цвет кожных покровов	Диффузный цианоз	Розово-серый оттенок кожи
	С гиперсекрецией мокроты	Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме органов дыхания	Более выражен диффузный пневмосклероз	Более выражена эмфизема лёгких
Кахексия	Не характерна	Часто имеется
Лёгочное сердце	Развивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсация	Развивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Часто выражены, вязкость крови повышена	Не характерны
Функциональные нарушения	Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН	Преобладание ДН
Типичные нарушения газообмена	Ра О2 < 60 мм рт.ст., Ра СO 2 > 45 мм рт.ст.	Ра O 2 > 60 мм рт.ст., Ра СО 2 < 45 мм рт.ст.
Продолжительность жизни

Рис. 2. Пациент с ХОБЛ: «синюшный отечник». «Синюшные отечники» цианотичны вследствие выраженной гипоксемии и имеют периферические отеки как проявление сердечной недостаточности. При их обследовании обнаруживаются признаки хронического бронхита и «легочного сердца». Одышка незначительна, основные проявления обострения болезни - кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.). Следует помнить, что бесконтрольное назначение кислорода этой группе больных может значительно усугубить (!) имеющуюся у них дыхательную недостаточность.

.

Рис. 3. Пациент с ХОБЛ: «розовый пыхтельщик». «Розовые пыхтельщики» на вид не цианотичны, пониженного питания. При их обследовании преобладают признаки эмфиземы легких. Кашель незначителен, а основная жалоба - одышка при физической нагрузке. Работа дыхательных мышц значительно увеличена. Изменения газового состава артериальной крови при этом минимальны. Пациент обычно дышит неглубоко. Выдох осуществляется через полусомкнутые губы («пыхтящее» дыхание). Больные ХОБЛ часто сидят, наклонив туловище вперед, упираясь руками о колени, на коже которых образуются трофические изменения (признак Dahl).

Таблица 2

Классификация тяжести ХОБЛ

Стадии	Характеристика
0:группа риска	Нормальная спирометрия Наличие клинических симптомов (кашель и мокрота)
I: легкое течение ХОБЛ	При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%, но ОФВ 1 ещё в норме, т.е. >80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель с выделением мокроты)
II: ХОБЛ средней тяжести течения	Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70%, 50%< ОФВ 1 <80% должной величины
III: тяжелое течение ХОБЛ	Частые обострения, одышка при небольшой нагрузке и в покое. ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%, 30%; ОФВ 1 <50% должной. Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациентов
IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ	Частые обострения, представляющие угрозу для жизни. Одышка в покое. Имеется опасность развития ХЛС с его декомпенсацией. ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%. ОФВ 1 <30% должной величины при наличии хронической дыхательной недостаточности. При определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию (РаO 2 < 60 мм рт.ст.) и гиперкапнию (РаСO 2 > 45 мм рт.ст.)
Примечание: ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1 с, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

Предложенная экспертами ВОЗ классификация тяжести ХОБЛ основана на выраженности нарушений бронхиальной проходимости, оцениваемых с помощью спирометрии (табл. 2).

Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5 дней).

Осложнения : острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Формулировка диагноза (за основу взяты рекомендации Всероссийского научного общества пульмонологов):

1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.

2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»